透析液

透析液的配方含鉀、碳酸氫根、鈣、葡萄糖、鎂離子等。鈉是人體血漿中濃度最高的陽離子(正常138 mmol/L),與血漿滲透壓(正常287mOsm/kg.H2O)密切相關(guān)。通常測定的血漿鈉濃度需除以0.93為血漿水鈉濃度，因水僅占血漿體積93%,余為血漿蛋白。當透析液鈉濃度為142 mmol/L時達到透析液/血漿鈉的平衡,有人稱之為生理性鈉濃度。臨床所使用透析液鈉濃度多在135-145mmol/L。對于透析中易發(fā)生低血壓的患者,提高透析液鈉濃度可提升血鈉水平及提高毛細血管再充盈率,促進細胞內(nèi)水分向細胞外液轉(zhuǎn)移,減少及避免低血壓的發(fā)生。方式包括持續(xù)高鈉透析液或鈉曲線透析液。鈉曲線指開始時高鈉(145-150 mmol/L),隨后鈉濃度呈線性、階梯式或?qū)?shù)式下降至較低水平(135-140 mmol/L)。鈉曲線的調(diào)整需保證透析后血鈉在正常范圍。目前認為，高鈉透析可降低透析中癥狀發(fā)生率；但高鈉透析會增加口渴感,帶來透析間期體重增加過多,及頑固性高血壓等問題；高鈉透析適于透析中頻發(fā)低血壓及透前尿素氮特別高的患者。透析前高鈉血癥患者,透析液鈉濃度應(yīng)設(shè)定與血鈉相當水平(相差不超過2 mmol/L),以避免水分向組織間隙及細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所致腦水腫。而對于慢性中-重度低鈉血癥(低于125 mmol/L)患者,一般建議透析液鈉濃度不能超過血鈉15 mmol/L。慢性重度低鈉血癥(低于115 mmol/L) ,血鈉糾正要緩慢，血鈉上升速度不超過12 mmol/L/24h。臨床通常予透析液鉀離子濃度為2.0或更低以清除足量鉀,使透析后通常存在輕度低鉀血癥，給透析間期血鉀的上升提供空間。高鉀血癥最為主要是心臟的損害表現(xiàn)為(1) 抑制心肌收縮力(2) 心律失常 ：幾乎各種心律失常皆可發(fā)生。我們中心的鉀濃度是2.5，使用KD 2.5比KD 2.0可使透析中嚴重心律失常發(fā)生率有下降趨勢，但可導(dǎo)致透前高鉀血癥發(fā)生率明顯增多，后者可通過積極臨床干預(yù)予以控制。（血液凈化標準操作規(guī)程2010年版指出，KD可為0～4mmol/L，常用KD 為2.0，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當調(diào)整。）最理想—— KD個體化！目前認為透析前碳酸氫根濃度宜控制在18-24 mmol/L,K-DOQI推薦周中透析前碳酸氫根濃度為22 mmol/L,透析液碳酸氫根濃度通常設(shè)定為32-39mmol/L。建議降低透析液堿基濃度,透析液碳酸氫根濃度通常設(shè)定為32mmol/L；同時聯(lián)合口服小蘇打來維持穩(wěn)定酸堿狀態(tài),避免透析前后的酸堿狀態(tài)大幅度波動。目前透析液鈣離子常設(shè)濃度為1.25、1.5及1.75 mmol/L。為了糾正低鈣血癥和抑制繼發(fā)性甲旁亢的高甲狀旁腺素(PTH)水平,很多中心又將鈣離子濃度提高至1.63-1.75 mmol/L；目前推薦個體化鈣離子，但有傾向使用低鈣透析液+口服補鈣治療趨勢。高鈣透析液可能增加心臟作功及心輸出量,不影響血管張力,利于血壓穩(wěn)定,對透析中易發(fā)生低血壓患者有利；低鈣透析液則有利于降低血管張力,改善血管順應(yīng)性,宜于頑固性高血壓患者,但可能延長心臟QT間期,增加心律失常風(fēng)險；低鈣透析液還可降低鈣磷乘積,改善低PTH無動力型骨病患者骨代謝狀態(tài)。含糖透析液有可能導(dǎo)致高三酰甘油血癥、降低鉀清除效率、易于滋長微生物,及激活炎癥反應(yīng)。高糖血癥已明確可激活機體炎癥反應(yīng)，目前常用透析液糖濃度為5-10mmol/L,建議采用生理糖濃度。FDA批準透析液糖濃度為5.5mmol/L。采用無糖透析液主要為了避免透析液(特別是采用中心供液時各管路中的殘留部位)滋長微生物；無糖透析液可1）導(dǎo)致糖、熱量丟失及低血糖反應(yīng)發(fā)生率2）增加氨基酸丟失(因為增加機體蛋白分解代謝氨基酸釋放)3）營養(yǎng)不良或糖尿病使用長效降糖藥患者尤其常見。血漿鎂離子濃度為0.8-0.9 mmol/L,其中20%與蛋白結(jié)合。鎂主要通過腎臟排泄,腸道吸收鎂不受血鎂水平的影響,因此HD患者完全依賴透析清除攝入的鎂,透析液鎂離子濃度需低于血漿水平。目前透析液配方正從傳統(tǒng)的統(tǒng)一固定配方向個體化配方發(fā)展。個體化配方有利于盡量降低透析所帶來的對內(nèi)環(huán)境非生理性影響,減少透析即刻及長期并發(fā)癥。這種個體化配方不僅包括不同患者透析液電解質(zhì)、堿基及糖濃度不同,還包括同一透析過程中隨血液濃度的變化調(diào)整透析液相應(yīng)成分濃度,這樣才能達到合理透析及患者最舒適的要求。

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