重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)是（重癥急性胰腺炎當前診治應(yīng)注意的問題）

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在臨床上，為了估計預(yù)后和指導(dǎo)治療，常將急性胰腺炎分為輕度胰腺炎和重度胰腺炎。輕度占80%，僅引起輕微器官功能障礙，臨床恢復(fù)順利。嚴重者出現(xiàn)休克、ARDS、腎功能不全等多器官、系統(tǒng)功能障礙，甚至死亡，需要積極監(jiān)測和治療。

1.急性胰腺炎的診斷和嚴重程度判斷

AP的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血尿淀粉酶和CT。不僅在臨床上有必要作出AP的診斷，而且SAP與輕型AP的區(qū)別也很重要。由于其病因復(fù)雜、嚴重程度不同、臨床進程不一致，AP的臨床分類方法也有很多種。AP的分類經(jīng)歷了1963年的馬賽、1983年的劍橋、1984年的馬賽和1988年基于病理學(xué)的馬賽-羅馬分類，至今仍難以統(tǒng)一?！兑耘R床為基礎(chǔ)的關(guān)于AP的分類法》是1992年在亞特蘭大召開的國際胰腺炎研討會上制定的，是基于病理改變到臨床改變的AP分類，基本代表了目前對胰腺炎的認識水平，并于1999年在希臘圣托里尼會議上再次進行了補充和修訂。

2000年，根據(jù)國際胰腺會議的AP分級標準，在我國SAP臨床診斷分級第一方案的基礎(chǔ)上，我國制定了第二方案(SAP診療草案)。SAP是指伴有器官功能障礙或局部并發(fā)癥(如壞死、膿腫或假性囊腫)或兩者兼而有之的AP。SAP可有(級)或無器官功能障礙(級)，局部并發(fā)癥包括急性胰腺假性囊腫、急性積液、胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫等，是相對簡單、客觀、準確的標準。

此外，約25%的SAP病例在發(fā)病早期出現(xiàn)不可控的多器官功能衰竭，臨床上沒有有效的治療手段，死亡率高達30-60%。大多數(shù)學(xué)者稱這種SAP為暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)。盡管對FAP的概念和診斷標準存在分歧，但FAP因其兇險、并發(fā)癥多、死亡率高，近年來備受關(guān)注。隨著對SAP研究的深入，國內(nèi)外學(xué)者逐漸認識到早期器官功能障礙的發(fā)生與細胞因子等炎癥介質(zhì)引起的級聯(lián)反應(yīng)密切相關(guān)，細胞因子在SAP早期的作用不容忽視。

近兩年基本達成共識，F(xiàn)AP實際上是一種早期(發(fā)病48或72小時內(nèi))迅速惡化的SAP，在發(fā)病早期表現(xiàn)為生命體征不穩(wěn)定和進行性器官功能障礙。Isenmann和Beger報道了一組在72小時內(nèi)住院并出現(xiàn)器官功能障礙的SAP患者，稱為早期重癥急性胰腺炎(ESAP)，死亡率高達42%。對首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科209例發(fā)病72小時內(nèi)收治的SAP患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病72小時內(nèi)出現(xiàn)器官功能障礙(FAP)的有56例，三天內(nèi)死亡率為26.7% (8/30)，一周內(nèi)死亡率為53.3% (16/30)。

FAP有以下臨床特點：(1)病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為進行性肺、心血管、腎功能障礙；(2)早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥；腹腔間室綜合征發(fā)病率高；(4)后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；(5)胰腺損傷CT評分高；[6]預(yù)后差，早期死亡率高。在FAP，與死亡率相關(guān)的高危因素是早期組織和器官灌注不足、低氧血癥和器官功能障礙的數(shù)量。

AP的嚴重程度取決于胰腺壞死的程度、局部并發(fā)癥如感染和全身并發(fā)癥如ARDS。需要根據(jù)適當?shù)呐R床、生化和影像學(xué)表現(xiàn)來判斷胰腺病變和其他器官受累的嚴重程度和范圍，有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷。自1974年Ranson標準提出以來，新的方法不斷問世，這也反映了對AP認識的不斷提高。

如伊姆里、Bank標準、Agarwal和Pitchumoni簡化預(yù)后標準、日港標準、APACHE II評分和Balthazar CT分級系統(tǒng)。C反應(yīng)蛋白、IL-1、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原激活肽(TAP)和腫瘤壞死因子(TNF)等炎癥標志物對判斷AP嚴重程度的作用有限。目前C反應(yīng)蛋白還比較特異，持續(xù)時間長，容易開展。判斷AP嚴重程度的理想指標應(yīng)滿足以下條件：

1.陽性預(yù)測值和靈敏度高；

2、出現(xiàn)在發(fā)病初期(30mmHg有臨床癥狀，需要及時減壓。ACS可以分為兩種類型。一類以腹腔積液為主，伴有腸系膜、大網(wǎng)膜、腸管和腹膜后水腫。腹腔鏡早期腹腔灌洗引流可降低腹腔內(nèi)高壓，將含有胰液和炎癥介質(zhì)的腹腔滲出物稀釋引流出腹腔，減輕全身炎癥反應(yīng)，也可減輕腹腔滲出物對腸道蠕動的抑制作用。另一類是腸麻痹和胃腸道積氣所致，這類ACS應(yīng)注意胃腸功能恢復(fù)的治療。一般來說，ACS早期緩解的患者恢復(fù)快，預(yù)后好。

2.繼發(fā)性胰腺感染的早期診斷。

繼發(fā)性胰腺感染包括感染性胰腺壞死和胰腺膿腫，尤其是感染性胰腺壞死常伴有全身生理紊亂，死亡率高?？梢韵扔脛討B(tài)CT進行診斷，有氣泡就可以診斷感染。如果沒有氣泡，懷疑有繼發(fā)性胰腺感染，CT引導(dǎo)下細針穿刺可以早期診斷胰腺感染。該方法簡單、安全、可靠，是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。穿刺點可通過前腹壁、側(cè)腹壁或脊柱側(cè)面觀察穿刺液的顏色和性質(zhì)，包括涂片和培養(yǎng)(普通、厭氧菌和霉菌培養(yǎng))的細菌學(xué)檢查。如果是多發(fā)性病變，要注意多處穿刺，避免假陰性；并避開胃腸道，避免假陽性。術(shù)后仍有高熱或再次高熱，需要做CT或穿刺找到感染病灶。

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