2022年1月12日整理發(fā)布：聽神經瘤又稱前庭神經鞘瘤，是顱內常見良性腫瘤。隨著神經影像的進步，顯微鏡、術中電生理監(jiān)測的應用以及手術技術的提高，手術效果得到不斷改善。目前對于聽神經瘤治療的要求，已經不僅僅是盡可能全切除腫瘤，而是要同時更好地保留面神經和耳蝸神經功能。因此，手術醫(yī)生為保留面神經和耳蝸神經，會常常糾結腫瘤切除程度，甚至提出了手術中要心中有“膜”的虛無理論。那么，聽神經瘤到底有無包膜，其包膜結構到底是什么，在切除聽神經瘤時如何處理包膜，當腫瘤與面神經或耳蝸神經粘連緊密時，殘留部分腫瘤組織以保留神經功能是否合理，這些問題的解決都需要相應的理論支持。
1.聽神經瘤的起源
1)聽神經瘤的細胞起源
早在1895年Obersteiner和Redlich首先描述膠質細胞結束和雪旺細胞開始的區(qū)域為“膠質-雪旺鞘連接”，也稱為“Obersteiner-Redlich區(qū)”。絕大多數(shù)的腦神經及脊神經，在腦干或脊髓神經膠質細胞開始延伸的距離僅有1mm多一點，而前庭耳蝸神經例外，它的神經膠質細胞可以延伸的中位數(shù)長度達9.75mm。因此，這個移行區(qū)通常位于內耳道(IAC)口或其內。
1910年，Verocay提出聽神經瘤起源于神經膠質細胞的假設。1917年Cushing也認為聽神經瘤的發(fā)生依賴于結締組織和神經膠質細胞，這些腫瘤可能起源于過渡區(qū)附近的組織。1920年Antoni認為這類腫瘤起源于神經纖維。1929年Skinner認為該腫瘤起源于第Ⅷ腦神經的Schwann細胞。
直到1965年耶魯大學醫(yī)學院和南加州大學醫(yī)學院的Hilding和House在電子顯微鏡下觀察到這些腫瘤典型的雪旺細胞形態(tài)特征時，聽神經瘤才被確認為是起源于雪旺細胞的神經鞘瘤。
2)聽神經瘤的解剖起源
1984年美國約翰霍普金斯醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科Nager提出第Ⅷ對腦神經神經鞘瘤的發(fā)生率最高，占所有起源于腦神經的神經鞘瘤的90%以上。有學者基于冷熱實驗可以檢測外側半規(guī)管的功能，而外側半規(guī)管受前庭上神經支配的理論，發(fā)現(xiàn)聽神經瘤病人對冷熱實驗反應減弱，提出聽神經瘤起源于前庭上神經的假設。
我們對聽神經瘤病人進行前庭誘發(fā)肌源電位檢查(VEMPs)，包括頸源前庭誘發(fā)肌源電位(CVEMPs)和眼源前庭誘發(fā)肌源電位(OVEMPs)，評估前庭上神經和前庭下神經功能，結果顯示超過80%病例前庭上神經功能減退。Ylikoski等報道聽神經瘤80%來自前庭上神經，20%來自前庭下神經。
Clemis等報道只有50%的聽神經瘤來自前庭上神經。Komatsuzaki等對269例確診聽神經瘤的病人進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)有84.8%的腫瘤起源于前庭下神經(IVN)，8.9%的腫瘤起源于前庭上神經(SVN)，其余腫瘤起源部位難以辨別。進而推論聽神經瘤多起源于前庭下神經，這也可能是經乙狀竇后入路較經中顱窩入路聽覺功能保留率高的原因之一。到目前為止，聽神經瘤到底好發(fā)于那個神經仍存有爭議。
2.聽神經瘤的包膜結構
2.1聽神經瘤位于蛛網(wǎng)膜內還是蛛網(wǎng)膜外
20世紀70年代Yasargil就發(fā)現(xiàn)聽神經瘤表面有層包膜，他認為這層包膜是橋腦池的蛛網(wǎng)膜被腫瘤擠壓形成的褶皺，在腫瘤和耳蝸神經、面神經之間有這層包膜分隔。由此判定聽神經瘤起源于蛛網(wǎng)膜外，在蛛網(wǎng)膜與內聽道底之間的間隙中。提出腫瘤切除要沿著蛛網(wǎng)膜間隙分離的理念，即在切除腫瘤時，在腦橋和腫瘤上都應留下蛛網(wǎng)膜。
Neely在顯微鏡下觀察到腫瘤對正常神經的浸潤，很難將神經纖維與腫瘤分離，他們認為很難找到神經與腫瘤的分離界面，這與Yasargil的理論不相符。
Luetje等也做了聽神經瘤與面神經手術分離界面的研究，發(fā)現(xiàn)這個分離界面常常難以捉摸。Held等及Ryu等通過MRI對前庭-耳蝸面神經復合體周圍有腦脊液圍繞進行相關描述。Lescanne等對22例(44側)成人頭部進行顯微解剖、組織學和內窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜與前庭-耳蝸面神經復合體的關系是恒定的。
蛛網(wǎng)膜像袖套一樣包圍著前庭-耳蝸面神經復合體，隨著面、聽神經進入內耳道底，是橋小腦池的蛛網(wǎng)膜延伸，其間有腦脊液循環(huán)，屬于橋小腦池的一部分，稱其為面聽池。前庭神經節(jié)位于蛛網(wǎng)膜下腔內，從前庭神經發(fā)展而來的神經鞘瘤被包含在面聽池內。面聽池的提出也解釋了之前Held等學者們通過MRI研究發(fā)現(xiàn)前庭-耳蝸面神經復合體周圍有腦脊液圍繞的觀點。由此，他得出聽神經瘤起源于蛛網(wǎng)膜內的結論。
Kohno等依據(jù)術中觀察及光學、電子顯微鏡檢查，將聽神經瘤區(qū)分為蛛網(wǎng)膜內聽神經瘤和蛛網(wǎng)膜外聽神經瘤。區(qū)分的標準為：移除腫瘤和腦干間的蛛網(wǎng)膜褶皺(雙層蛛網(wǎng)膜結構)，如果腫瘤表面沒有蛛網(wǎng)膜存留，則是蛛網(wǎng)膜外聽神經瘤，如果腫瘤表面仍然有蛛網(wǎng)膜存留，則是蛛網(wǎng)膜內聽神經瘤。結果118例病人中86例(73%)是蛛網(wǎng)膜內聽神經瘤，2例(2%)是蛛網(wǎng)膜外聽神經瘤，余30例(25%)難以分辨清楚是蛛網(wǎng)膜內還是蛛網(wǎng)膜外腫瘤。
2.2聽神經瘤包膜的組織成分
聽神經瘤周圍的包膜結構到底是什么，數(shù)十年來，多位神經外科醫(yī)師通過術中觀察和術后病理分析等方法對其進行了描述，卻始終沒有定論。Kuo等通過對聽神經瘤表面完整的楔形標本進行病理分析，發(fā)現(xiàn)聽神經瘤表面有層非常薄的膜(平均3～5μm)，只有1/4～1/3紅細胞直徑那么厚，就當時最敏銳的醫(yī)生使用最先進的顯微鏡也無法在術中進行分辨。術中肉眼可見的、可剝離的腫瘤“包膜”(2～3mm)，是一層結締組織帶，其間散布著腫瘤細胞。
依據(jù)腫瘤包膜的病理學定義：腫瘤包膜是由被壓縮的結締組織構成，肉眼下可將腫瘤與周圍組織分開，被包裹腫瘤的成分可以被摘除，存留的非腫瘤性表皮足夠厚，外科醫(yī)生可以看到和感覺到。他們得出的結論是：聽神經瘤表面有一層極薄的膜(1/4～1/3紅細胞直徑)，術中肉眼可見的包膜只是層結締組織帶(2～3mm)。因此，依據(jù)包膜的定義，聽神經瘤無包膜結構。
Sasaki等對觀察到的腫瘤表面連續(xù)的薄層結締組織進行分析，他們認為這層“腫瘤包被”是殘留的前庭神經組織，由神經束膜和下面的神經纖維組成。他們認為術中發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜與耳蝸神經、面神經纖維之間有清晰邊界時，切除腫瘤實質和腫瘤包膜可實現(xiàn)腫瘤完整切除。當發(fā)現(xiàn)腫瘤與耳蝸神經或面神經纖維粘連時，應該包膜下或神經束膜下剝離，以保護腦神經功能。
Tomio等首次對內聽道內聽神經瘤最外層的膜樣結構進行報道，在IAM口的聽神經瘤周圍包裹著一層很厚的結締組織層(>500μm)，其與硬腦膜相連續(xù)，但密度比硬腦膜低，也更加靠近腫瘤表面，并且含有微小血管，可能為腫瘤提供血供，他們稱其為硬膜樣膜。
我們在文獻復習的基礎上，對聽神經瘤的包膜結構進行了更加系統(tǒng)的研究。對不同病例、同一腫瘤的不同部位包膜結構進行不同方法染色和病理分析。留取聽神經瘤包膜游離面、聽神經瘤與腦神經交界面、內聽道口的硬膜樣膜、腫瘤腦干端包膜等不同部位層次完整的組織標本。標本進行蘇木精-伊紅(HE)、Masson三色、S100、MBP染色。根據(jù)病理，對聽神經瘤包膜結構的性質、層次，以及與面神經、耳蝸神經等神經交界面的組織構成進行研究。結果：
(1)腫瘤游離面的標本切片染色后可見腫瘤表面有一層HE染色為稍深紅色，Masson三色染色為藍色的極薄結締組織層(<10μm)。這層極薄的結締組織層下可見S100染色為淺棕色及MBP染色為棕色的神經纖維層，其下為S100染色為較深棕色的腫瘤實體，這兩種組織間沒有清晰的分界。
(2)面神經-腫瘤交界面的標本切片染色后可見被S100染色成棕色的面神經纖維，非典型神經纖維層和其下腫瘤細胞。MBP染色將面神經纖維及與其交叉的非典型神經纖維層染成棕色。對比S100染色和MBP染色可見面神經纖維與非典型神經纖維交叉形成一個神經纖維層，這個神經纖維交叉層與腫瘤實質之間有著清晰的界面。
Masson三色染色將面神經神經纖維，非典型神經纖維層和其下腫瘤細胞染成藍色，卻找不到像腫瘤游離面一樣的藍色深染極薄結締組織層。在同一標本連續(xù)切片的另外一部分切片中，可見MBP染色為棕色的面神經纖維和非典型神經纖維的交叉層內充斥著未被MBP染色的腫瘤細胞，神經纖維交叉層與腫瘤實質分界不清。前庭神經-腫瘤交界面可見HE紅染較淺的前庭神經纖維，其下是紅染較深的結締組織，最內側是腫瘤細胞。
S100可見HE紅染較深的結締組織染色非常淺，沿著該結締組織向遠端延伸，可見不染色的蛛網(wǎng)膜。MBP染色可見染成棕色的眼睛樣神經纖維層，神經纖維層內有少許不能被MBP染色的結構。Masson三色染色未見藍色深染極薄結締組織。另一部分標本中HE染色可見紅染的腫瘤組織與紅染的前庭神經之間關系緊密，逐漸過渡，仿佛腫瘤正是起源于該前庭神經。
(3)近內聽道口取的小塊硬腦膜及其延續(xù)的覆蓋在腫瘤表面的膜樣結構、腫瘤實質標本，行HE染色、S100染色、MBP染色分析后發(fā)現(xiàn)，硬腦膜延伸出一層較硬腦膜疏松的結締組織覆蓋在腫瘤表面且與腫瘤有明顯的分界。另外一部分標本HE染色可見較硬腦膜疏松的結締組織與腫瘤沒有明顯分界。
(4)自腫瘤表面剝離的蛛網(wǎng)膜行HE染色和S100染色后沒有發(fā)現(xiàn)有腫瘤細胞或神經纖維混雜其中。
(5)靠近腦干端的腫瘤包膜，術中顯微鏡下觀察，與腦干界面不清、粘連緊密，術后HE染色后可見大量腫瘤細胞。
綜上所述，聽神經瘤表面有一層非常薄的神經束膜(<10μm)，神經束膜下可能有神經纖維組成的結締組織層(>100μm)，靠近內聽道的腫瘤有時被包繞著較厚結締組織層為硬膜樣膜，并且與硬腦膜相連(>500μm)。除蛛網(wǎng)膜以外，其他包膜成分都可能浸有腫瘤細胞。
3.聽神經瘤包膜結構理論的臨床應用
聽神經瘤游離面的包膜結構有2種情況，由內及外依次是：(1)腫瘤實質，非典型的前庭神經纖維，前庭神經束膜，蛛網(wǎng)膜。(2)腫瘤實質，非典型的前庭神經纖維，前庭神經束膜。部分腫瘤表面找不到非典型的前庭神經纖維。在內聽道口附近有時會有硬膜樣膜覆蓋在聽神經瘤包膜外層。
聽神經瘤-面神經/耳蝸神經交界面的包膜結構存在3種類型：
(1)第一種類型由內及外依次是腫瘤實質，前庭神經纖維，前庭神經束膜-面神經/耳蝸神經神經束膜，面神經/耳蝸神經纖維。
(2)第二種類型由內及外依次是腫瘤實質，前庭神經纖維與面神經/耳蝸神經纖維交叉帶，面神經/耳蝸神經纖維。
(3)第三種類型由內及外依次是腫瘤實質，腫瘤實質-面神經/耳蝸神經纖維交叉帶，面神經/耳蝸神經纖維。
在腫瘤游離面外層取得的蛛網(wǎng)膜均沒有腫瘤細胞的侵入，這說明腫瘤雖然有蛛網(wǎng)膜覆蓋，但沿著蛛網(wǎng)膜下剝離腫瘤是個很好的選擇，不會有腫瘤的殘留。硬膜樣膜多受到腫瘤侵犯，應盡可能被切除。
當腫瘤起源于蛛網(wǎng)膜內時，腦干和小腦端相對粘連明顯;內聽道內的腫瘤容易分離，磨開內聽道后壁，可以從內聽道末端直接分離腫瘤和面神經/耳蝸神經。當腫瘤起源于蛛網(wǎng)膜外時，腦干和小腦端相對粘連不明顯;內聽道內腫瘤不容易分離，可以從側方分離腫瘤和面神經/耳蝸神經。聽神經瘤-面神經/耳蝸神經交界面無粘連時，可沿面及耳蝸神經束膜外切除腫瘤;聽神經瘤-面神經/耳蝸神經交界面輕粘連時，需要包膜(前庭神經纖維)下切除腫瘤;聽神經瘤-面神經/耳蝸神經交界面嚴重粘連時，沿包膜下剝離時可能會殘存部分腫瘤組織。
充分了解聽神經瘤的病理解剖，提高對聽神經瘤包膜結構組織學的認識，對于改良手術方式，準確判斷和把握腫瘤切除程度，保留面神經和耳蝸神經功能至關重要。腫瘤各部位包膜的結構不盡相同，要有不同處理方式。對包膜結構的復雜性有充分的認識，要不斷結合新技術對包膜結構進行更深入的研究，以期為神經外科手術提供更多的理論支持。
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