如何進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療（如何進(jìn)行造血干細(xì)胞移植）

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異基因骨髓移植(Allo-BMT)早在20世紀(jì)60年代就已開展。為了克服供體的短缺，20世紀(jì)70年代開展了自體骨髓移植(自體BMT)和胎兒肝移植。自體和異體外周造血干細(xì)胞移植(Auto- Allo-PBSCT)于20世紀(jì)80年代中期開展。由于PBSCT的快速造血重建，降低了患者感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了抗生素和血液制品的使用。采集干細(xì)胞不需要麻醉和多部位穿刺，供體相對(duì)安全，容易被接受?，F(xiàn)在Auto-PBSCT取代了Auto-BMT，Allo-PBSCT有取代Allo-BMT的趨勢(shì)。1989年，Gluckmsn成功進(jìn)行了首例臍帶血移植(CBT)，開辟了移植所需造血干細(xì)胞的新來源。造血干細(xì)胞(HSC)是血液和免疫系統(tǒng)的初始細(xì)胞。CD34是造血干/祖細(xì)胞表面的標(biāo)記抗原。各種血細(xì)胞和免疫細(xì)胞，如紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血小板，都是由造血干細(xì)胞分化和增殖的。造血干細(xì)胞移植(HSCT)是將供者的造血干細(xì)胞作為移植物取出體外，再移植回經(jīng)過預(yù)處理的受者體內(nèi)，重建受者的造血和免疫系統(tǒng)的過程。超致死劑量放療預(yù)處理可清除骨髓，移植物具有抗白血病(GVL)和抗腫瘤(GVT)作用，臨床上可用于治療血液病和一些造血干細(xì)胞相關(guān)的惡性實(shí)體瘤。理論上重建造血和免疫系統(tǒng)只需要一個(gè)造血干細(xì)胞。為了在短時(shí)間內(nèi)在全身安全地重建一個(gè)具有一定功能的血液和免疫系統(tǒng)，需要獲得相當(dāng)數(shù)量的造血干細(xì)胞才能成功移植。在胎兒時(shí)期，造血干細(xì)胞分布在卵黃囊和胎兒肝臟。出生時(shí)主要分布于骨髓，外周血、胎盤、臍帶血也有分布。成年后僅分布于骨髓和外周血。根據(jù)造血干細(xì)胞的組織和器官，HSCT可分為胎肝移植、臍血移植、骨髓移植和外周造血干細(xì)胞移植。造血干細(xì)胞可以來自具有相同基因的個(gè)體，也可以來自具有相同基因的同卵雙胞胎，甚至可以來自他們自己。根據(jù)造血干細(xì)胞的供體，HSCT可分為自體移植、同系移植和異體移植。后者根據(jù)供體與受體之間是否有血緣關(guān)系分為同胞供體移植和非血緣供體移植。另外，根據(jù)移植前預(yù)處理的不同，可分為清髓性移植和非清髓性移植或迷你移植兩種。根據(jù)移植物是否純化，可分為一般HSCT和去T細(xì)胞移植或純化CD34細(xì)胞移植。根據(jù)供者和受者人類白細(xì)胞抗原(HLA)的匹配程度，可分為HLA相合移植、HLA半相合移植和HLA不相合移植?！具m應(yīng)癥】同種HSCT包括同種BMT、同種PBSCT和同種CBT。主要用于治療涉及造血干細(xì)胞的各種疾病。各種白血病。急性白血病是異體HSCT治愈的第一種疾病。成人急性白血病和兒童高危重白血病應(yīng)在第一緩解期移植，兒童危重白血病應(yīng)在第二緩解期移植。對(duì)于未痊愈或復(fù)發(fā)的患者，移植的效果較差，但卻是患者的最佳選擇，有20%的存活幾率。慢性粒細(xì)胞白血病移植治療效果優(yōu)于化療加干擾素治療。急性放射病。重型再生障礙性貧血、PNH等。與造血干細(xì)胞相關(guān)的遺傳性疾病，如嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病、鐮狀細(xì)胞性貧血、范可尼貧血、重型地中海貧血等。

對(duì)化療和放療敏感的晚期淋巴瘤和實(shí)體瘤。異體HSCT費(fèi)用昂貴，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。自體造血干細(xì)胞移植包括自體骨髓移植、自體臍帶血移植和自體外周造血干細(xì)胞移植?？捎糜谥委煂?duì)化療和放療敏感的各種實(shí)體瘤、淋巴瘤、白血病和自身免疫性疾病。自體造血干細(xì)胞移植沒有供受體之間的免疫排斥反應(yīng)，并發(fā)癥少，安全，費(fèi)用低。但是因?yàn)闆]有GVL，復(fù)發(fā)率很高。【捐獻(xiàn)者的選擇】捐獻(xiàn)者的年齡可以從8歲到65歲不等。捐獻(xiàn)者應(yīng)該是健康的。對(duì)于異基因造血干細(xì)胞移植，應(yīng)選擇HLA主要位點(diǎn)相匹配的供者。HLA不匹配可導(dǎo)致移植物延遲或排斥，并增加早期急性GVHD的發(fā)生率。捐獻(xiàn)者應(yīng)該是從未懷孕的男女。已經(jīng)懷孕的女性更容易引起GVHD。臍帶血移植前，除了配型，還要確定胎兒沒有遺傳性疾病。自體移植的供體是患者本人，不需要HLA配型，但身體狀況要能承受大劑量的放化療。異基因造血干細(xì)胞移植后移植物與宿主之間的免疫排斥反應(yīng)是失敗的主要原因之一。移植后的免疫排斥由人類白細(xì)胞抗原(HLA)決定，HLA表達(dá)于6號(hào)染色體短臂上的主要組織相容性復(fù)合體(MHC)基因區(qū)。該區(qū)域的HLA-A、HLA-B和HLA-C基因座與II類基因中的HLA-DR、HLA-DP和HLA-DQ基因座連鎖形成單倍型。供體和受體之間主位點(diǎn)A、B和DR的任何差異都與GVHD的發(fā)生有關(guān)，其中DR位點(diǎn)是最重要的。為了避免移植失敗或成功后出現(xiàn)嚴(yán)重的移植物抗宿主病，供者和受者之間需要進(jìn)行HLA配型試驗(yàn)。在過去，混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(MLC)和血清法用于配型。由于MLC與GVHD無相關(guān)性，血清法有20% ~ 30%的誤差，所以常不采用。目前HLA配型檢查采用A、B、DR位點(diǎn)的DNA分子組織配型法(SSOP或SSP)。新的配型方法使供者和受者的遺傳特征一致，提高了移植的成功率，減少了GVHD的發(fā)生，使非親緣移植的存活率達(dá)到了血液移植的水平。同胞之間HLA主位點(diǎn)匹配的概率是四分之一，而無血緣關(guān)系的供者和受者之間是萬分之一。但即使HLA的主要位點(diǎn)完全匹配，仍會(huì)有30%的移植發(fā)生GVHD。這是因?yàn)轶w內(nèi)還有一個(gè)微小的組織相容性抗原系統(tǒng)，而且位點(diǎn)非常多，不可能全部檢測(cè)出來。因此，在主要位點(diǎn)完全匹配的移植中仍可能發(fā)生GVHD，預(yù)防GVHD的措施對(duì)異基因干細(xì)胞移植非常重要。【造血干細(xì)胞的采集、處理和保存】采集骨髓前，進(jìn)行供者自體循環(huán)采血。先抽取400ml血液，4保存。一周后輸血，同時(shí)抽取600ml血液并儲(chǔ)存。如此反復(fù)，最后抽取1000ml血液保存，用于采集骨髓時(shí)補(bǔ)充血容量。采集骨髓時(shí)要做硬膜外麻醉或全身麻醉，在髂前棘和髂后棘多點(diǎn)穿刺，在輸血的同時(shí)抽取1000ml左右的骨髓和血液混合物。采集的單核細(xì)胞(MNC)要求達(dá)到3108個(gè)/kg(受體體重)。因?yàn)橥庵苎煅杉?xì)胞含量較少，只有骨髓的1%，所以在干細(xì)胞采集前需要使用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)進(jìn)行動(dòng)員。同種異體供體皮下注射G-cs F5 ~ 10G；G/kg4~5天，然后用血細(xì)胞分離機(jī)采集。要求MNC、CD34細(xì)胞和CFU-GM分別為3108個(gè)/kg、3106個(gè)/kg和3104個(gè)/kg。自體外周血造血干細(xì)胞移植的供體是患者本人，化療加G-CSF可以動(dòng)員。化療可以進(jìn)一步降低腫瘤負(fù)荷，增強(qiáng)G-CSF的動(dòng)員。G-CSF動(dòng)員和干細(xì)胞收集按照

雖然臍帶血淋巴細(xì)胞免疫不成熟導(dǎo)致GVHD，對(duì)HLA配型要求相對(duì)較低，但由于臍帶血干細(xì)胞數(shù)量有限，臍帶血移植一般不適合主要受者。獻(xiàn)血者和受血者血型不合時(shí)，按血型不合處理。當(dāng)獻(xiàn)血者是O型或受血者是AB型時(shí)，稱為繼發(fā)性血型不合，可能不予治療。其他血型不合是主要的血型不合，移植后會(huì)引起溶血。可以選擇受體血漿置換、用供體紅細(xì)胞脫敏或用羥乙基淀粉沉淀以從移植物中除去紅細(xì)胞。最后一種方法是常用的。為了減少GVHD的危害，可以使用抗CD34單克隆抗體在臨床細(xì)胞分選儀(CliniMACS)中對(duì)移植的CD34細(xì)胞進(jìn)行陽性篩選，并移植純化的CD34細(xì)胞。或者在移植前用單克隆抗體去除移植物中的T細(xì)胞。然而，T細(xì)胞移植可能增加移植物排斥反應(yīng)，增加由于GVL缺乏引起的白血病復(fù)發(fā)，并且免疫重建的延遲可能增加各種感染并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。骨髓液、外周造血干細(xì)胞或臍帶血可在4保存72小時(shí)。如加入防凍劑(10%二甲基亞砜)使溫度每分鐘降低1，降至-60后長期保存在液氮(-196)中。骨髓液體積在1000ml以上，只能保存血細(xì)胞分離機(jī)從骨髓液中分離出來的有核細(xì)胞，體積可縮小85%。雖然干細(xì)胞會(huì)在此時(shí)丟失，但CFU-GM有85%的恢復(fù)率?！臼荏w準(zhǔn)備】確認(rèn)患者有移植指征，年齡一般不超過45-50歲，無器質(zhì)性疾病和精神疾病?；颊吆图覍僖庾R(shí)到移植的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備足夠的資金?；颊呓?jīng)過全身消毒和胃腸消毒后進(jìn)入無菌層流病房。移植相關(guān)的無菌技術(shù)是醫(yī)院最嚴(yán)格的，是移植后免疫缺陷患者度過危險(xiǎn)期的重要保障。移植前患者必須接受預(yù)處理。預(yù)處理有三個(gè)目的：一是去除體內(nèi)骨髓或惡性細(xì)胞克隆。第二是抑制或消除受體體內(nèi)的免疫細(xì)胞，以確保移植物不被排斥。第三，減少受者造血干細(xì)胞，為供者造血干細(xì)胞回國提供空間，促進(jìn)移植成功。構(gòu)成異基因HSCT預(yù)處理方案的藥物包括抗胸腺球蛋白(ATG)和抗CD3單克隆抗體等免疫抑制藥物?？鼓[瘤藥物如大劑量環(huán)磷酰胺(CTX)、白消安、美法侖、阿糖胞苷(阿糖胞苷)等。也可以加入超致死劑量放療。放射治療的形式包括全身放射治療(TBI)、分次全身放射治療(FrTBI)和全淋巴照射(TLI)。在骨髓瘤的治療中，也可以使用高劑量(20Gy)同位素153Sm內(nèi)照射。自體干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案只有大劑量抗腫瘤藥物和放療。預(yù)處理的副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺損傷、不孕、肝靜脈閉塞、間質(zhì)性肺炎等。經(jīng)典方案：FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg2天，VP16 30mg/kg白消安4mg/kg4天，CTX 60mg/kg2天第一天BCNU 300mg/m2，VP16 75mg/m24天，ARA-C 200mg/m2。應(yīng)丟棄每袋的最后10毫升，以避免脂肪栓塞。因?yàn)楣撬枰喝萘看?，抗凝肝素多，所以要用等量的魚精蛋白中和。收集的外周血干細(xì)胞和臍帶血可以直接回輸。液氮中冷凍的骨髓、外周血干細(xì)胞或臍帶血，使用前可在40水浴中快速融化后再回輸。同種異體移植的直接證據(jù)是供體的染色體核型、供體的DNA多態(tài)性特征和DNA可變重復(fù)區(qū)序列(D1S80等。)的供者，間接證據(jù)包括供者的HLA分型、供者的血型和GVHD的發(fā)生等。自體移植只能靠活著重建造血和免疫系統(tǒng)。[輸血后治療]治療

由于超大劑量放化療的預(yù)處理，患者受到了很大的傷害，白細(xì)胞降至零，處于免疫缺陷狀態(tài)，因此容易發(fā)生各種細(xì)菌、病毒、真菌感染。預(yù)防感染主要靠病房的清潔和無菌護(hù)理。當(dāng)停止輸血輸液2小時(shí)后患者體溫仍在38.5以上時(shí)，應(yīng)首先考慮感染的可能。除了確定感染部位和采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)外，還要注意使用廣譜抗生素控制感染。如果72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可以繼續(xù)使用抗生素，3天后停藥。如果體溫沒有下降，要根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類。除細(xì)菌感染外，還應(yīng)考慮病毒或真菌感染的可能性，必要時(shí)可考慮靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)。此外，在造血功能尚未恢復(fù)時(shí)，應(yīng)輸血小板防止出血，輸紅細(xì)胞糾正貧血。為防止輸血引起的GVHD，血液制品應(yīng)接受20~30Gy的輻照。合理使用抗生素和血液制品可以在一定程度上維持血液系統(tǒng)的功能。2.GVHD的預(yù)防GVHD是異基因造血干細(xì)胞移植中常見的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度與輸入的淋巴細(xì)胞數(shù)量和HLA配型有關(guān)。因此，預(yù)防GVHD的最佳措施是移植前HLA配型和去除移植物中的T細(xì)胞。移植后，通常通過抑制T細(xì)胞功能來預(yù)防GVHD。移植后，靜脈注射MTX 10mg/m2，每周1次，持續(xù)1個(gè)月。環(huán)孢素3~4mg/kg靜脈滴注，每日1次。當(dāng)其能耐受口服時(shí)，應(yīng)分批口服9~12mg/kg。如果沒有GVHD，40天后每周減量5%，6個(gè)月后完全停藥。用藥期間CSA血藥濃度保持在30~200ng/ml為宜。如果用藥期間患者血清肌酐超過177微克；Mol/L應(yīng)該完全停止。CSA也可與甲基強(qiáng)的松龍、潑尼松或霉酚酸酯(MMF)聯(lián)合使用，形成預(yù)防計(jì)劃。臨床試驗(yàn)表明，阻斷免疫信息的傳遞，如抑制共刺激分子CD40和CD28的表達(dá)，或使用抗CD20單克隆抗體清除受體體內(nèi)起抗原呈遞細(xì)胞(APC)作用的B細(xì)胞，對(duì)預(yù)防GVHD也有很好的作用。3.移植后并發(fā)癥的處理。同種異體移植后100天內(nèi)的GVHD稱為急性GVHD(aGVHD)，患者出現(xiàn)皮疹、腹瀉、黃疸等癥狀。如果皮試面積超過體表50%，或者膽紅素6mg/dl或者腹瀉量1500ml，說明GVHD已經(jīng)進(jìn)入三度以上，這是一個(gè)危急信號(hào)。大劑量甲基強(qiáng)的松龍和ATG治療aGVHD有效。重癥需要甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg嗎？d，GVHD控制后，每周減少10%。隨機(jī)研究表明，增加激素的初始治療劑量和延長減量時(shí)間并無益處。無效者靜脈滴注1g，連用3 ~ 5d；抗CD25單克隆抗體和更大劑量的CSA也可以治療aGVHD。aGVHD反復(fù)發(fā)作，反復(fù)使用免疫抑制藥物，常引起間質(zhì)性肺炎。更昔洛韋(DHPG)對(duì)巨細(xì)胞病毒引起的間質(zhì)性肺炎有效，SMZ對(duì)肺孢子蟲引起的間質(zhì)性肺炎有效，IVIG對(duì)兩者均有效，但預(yù)后不樂觀。100天后發(fā)生的GVHD稱為慢性GVHD(cGVHD)。CGVHD類似于自身免疫性疾病。局限性cGVHD的特征是各種皮膚病和肝功能損害。除了局限性cGVHD的臨床表現(xiàn)外，廣泛性cGVHD還有眼口干等內(nèi)臟損害。強(qiáng)的松、沙利度胺和IVIG可用于治療。肝靜脈閉塞(HVOD)常與移植前肝臟疾病、預(yù)處理藥物、GVHD和感染有關(guān)，是最嚴(yán)重的肝臟并發(fā)癥。患者出現(xiàn)肝區(qū)壓痛、黃疸(血清總膽紅素超過2mg/dl)、腹水和水潴留(體重增加超過基礎(chǔ)體重的2%)。前列腺素E1(PGE1)可以預(yù)防移植前HVOD。HVOD發(fā)生后應(yīng)給予對(duì)癥治療。4、腸外營養(yǎng)支持p

近十年來，臍帶血移植取得了很大進(jìn)展。除了臍帶血生物學(xué)特性的研究和大量臍帶血庫的建立，為克服單個(gè)臍帶血干細(xì)胞數(shù)量少的限制，臨床研究提出了臍帶血體外擴(kuò)增、對(duì)較重患者同時(shí)移植兩個(gè)HLA配型相同的臍帶血等方案。2.非清髓性異基因HSCT傳統(tǒng)的異基因HSCT在移植前需要進(jìn)行超致死劑量的放療預(yù)處理，但這種預(yù)處理是不合理的。臨床上，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到同種異體HSCT移植后白血病復(fù)發(fā)率較低是由于移植物的抗白血病(GVL)作用。Allo-HSCT的療效與預(yù)處理強(qiáng)度無關(guān)。即使是50Gy的照射，也不能完全殺死白血病細(xì)胞，杜絕復(fù)發(fā)。此外，傳統(tǒng)的大劑量骨髓清除預(yù)處理在20%的受者中引起嚴(yán)重的副作用和相關(guān)死亡，使得Allo-HSCT僅適用于年輕和非慢性受試者。針對(duì)這種情況，提出了allo-HSCT(非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植)，也稱為微型移植。在進(jìn)行非清髓性異基因HSCT時(shí)，預(yù)處理放療的目的不是清除白血病病灶，而是為待移植的造血干細(xì)胞產(chǎn)生合適的骨髓空間和足夠的免疫抑制。然后，用活體移植產(chǎn)生的GVL治療白血病。所以化療和放療的劑量都比較小，不需要去除骨髓。如有必要，供體淋巴細(xì)胞輸注(DLI)可用于增強(qiáng)GVL對(duì)微小殘留病(MRD)的清除。非清髓性的同種異體HSCT首先用于HLA匹配供體的患者，但用于老年患者或難以清除病變的患者以及與供體抗原不匹配的患者。臨床資料表明，非清髓性移植是安全的。即使是體弱多病、年齡高達(dá)70歲的人也可以移植。如果移植失敗，因?yàn)楣撬柽€沒有清除，血象有望恢復(fù)。移植期間減少了感染和出血。移植物抗宿主病罕見且輕微，僅需要短期使用免疫抑制藥物。避免了一些嚴(yán)重的移植并發(fā)癥，如肝靜脈阻塞、白質(zhì)腦病和嚴(yán)重的粘膜病。未經(jīng)清髓治療的異基因HSCT可使50%對(duì)化療敏感的急性髓系白血病和慢性髓系白血病患者進(jìn)入緩解期。非清髓性預(yù)處理方案包括嘌呤同系物，如氟達(dá)拉濱或克拉屈濱(2-氯-2-氧代腺苷，2-CDA)等。再生障礙性貧血的預(yù)處理方案包括環(huán)磷酰胺和抗球蛋白。治療遺傳性疾病和自身免疫性疾病的預(yù)處理方案由TBI和環(huán)孢素組成。由氟達(dá)拉濱和環(huán)孢素組成的預(yù)處理方案，或氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷和順鉑組成的預(yù)處理方案，在移植早期會(huì)形成混合嵌合體，療效在數(shù)月至一年后顯現(xiàn)，67%的患者進(jìn)入完全緩解。在非清髓性異基因HSCT中，移植物植入的機(jī)制是非清髓性預(yù)處理的免疫抑制和通過宿主中供體T細(xì)胞活化產(chǎn)生的移植物抗宿主反應(yīng)抑制宿主免疫排斥。為了保證移植成功，移植的干細(xì)胞數(shù)量應(yīng)該是傳統(tǒng)移植的2~3倍。因?yàn)榉乔逅栊灶A(yù)處理相關(guān)的毒性較低，細(xì)胞因子的二次分泌較少，GVHD的程度較輕。但部分老年患者在非清髓性移植后仍可發(fā)生急性或慢性GVHD，部分仍較嚴(yán)重。非清髓性移植后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫抑制治療以預(yù)防GVHD。非清髓性異基因HSCT主要通過GVL治療白血病。GVL和GVHD密切相關(guān)，經(jīng)常共存。提示宿主正常組織(如皮膚、肝臟、消化道)和腫瘤組織中表達(dá)的次級(jí)組織相容性抗原和腫瘤相關(guān)抗原可能是共同的靶抗原。然而，當(dāng)供體淋巴細(xì)胞輸注(DLI)誘導(dǎo)復(fù)發(fā)性白血病緩解時(shí)，GVHD可能不會(huì)發(fā)生。提示兩種靶抗原之間存在差異。GVL靶抗原主要是造血系統(tǒng)相關(guān)抗原和白血病特異性抗原。因此，白血病細(xì)胞更多

如果非清髓性異基因HSCT成功，就會(huì)形成嵌合體。嵌合體中供體來源的T細(xì)胞主要與造血細(xì)胞和白血病細(xì)胞反應(yīng)。白血病特異性抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病細(xì)胞的異常表達(dá)。除了GVL效應(yīng)，還有移植物的抗腫瘤作用。非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植后，GVL可被DLI增強(qiáng)，通常在移植后第5、8、11周。DLI的功效。GVL不僅可以治療白血病，還可以將混合嵌合體轉(zhuǎn)化為完全嵌合體。但DLI常伴有GVHD和骨髓抑制，嚴(yán)重影響了DLI的療效。這個(gè)問題從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了探索。自殺基因：將供體T細(xì)胞轉(zhuǎn)入更昔洛韋敏感的單純皰疹病毒胸苷激酶基因，作為DLI。如果發(fā)生GVHD，可以用更昔洛韋治療。這種激酶使更昔洛韋單磷酸化，并在細(xì)胞激酶的作用下轉(zhuǎn)化為毒性三磷酸。后者可以溶解供體來源的淋巴細(xì)胞并阻止GVHD的發(fā)展。在混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)中，用抗生素白細(xì)胞介素-2受體單克隆抗體去除體外活化的同種異體T細(xì)胞。使用剩余的未激活細(xì)胞作為DLI可以降低GVHD的風(fēng)險(xiǎn)，并且仍然保留抗菌和抗腫瘤效果。通過調(diào)節(jié)DLI的細(xì)胞數(shù)量來控制GVHD的發(fā)生。當(dāng)細(xì)胞數(shù)為107/kg時(shí)，GVL的發(fā)生率為45%，GVHD的發(fā)生率為20%。當(dāng)細(xì)胞數(shù)為108/kg時(shí)，GVL的發(fā)生率為70%，GVHD的發(fā)生率為60%。移植后CML復(fù)發(fā)，去除CD8細(xì)胞的供體淋巴細(xì)胞可再次完全緩解，GVHD發(fā)生率很低。3.克服免疫障礙高劑量CD34細(xì)胞異基因HSCT移植的主要困難是尋找供體。即使在北美和歐洲，40%需要異體HSCT的患者也找不到HLA匹配的捐贈(zèng)者。尋找不相關(guān)HLA的配型供體需要時(shí)間，患者往往錯(cuò)過早期移植的時(shí)機(jī)，部分患者在等待中復(fù)發(fā)死亡。HLA供體的缺乏限制了異體HSCT的發(fā)展。但每個(gè)患者都有一個(gè)以上的家庭成員具有相同的MHC單倍型，即HLA單倍型，如患者的父母、子女和部分同胞。開展HLA半相合造血干細(xì)胞移植時(shí)，可以從年齡、身體狀況、感染性疾病、NK細(xì)胞異基因反應(yīng)性、血管狀況等方面選擇HLA半相合的獻(xiàn)血者?？梢愿鶕?jù)治療計(jì)劃收集造血干細(xì)胞并輸注供體來源的淋巴細(xì)胞。并減少不必要的HLA匹配成本。雖然半相合移植有這么多優(yōu)點(diǎn)，但臨床實(shí)踐表明，半相合移植物被患者強(qiáng)烈免疫排斥，移植成功率低。另外，半相合移植物容易引起嚴(yán)重的GVHD，死亡率高。如果進(jìn)行去除T細(xì)胞的單倍體相合移植，嚴(yán)重的GVHD會(huì)減少，但移植更有可能因排斥而失敗。即使移植成功，由于免疫重建延遲，GVL虛弱，白血病容易復(fù)發(fā)。所以之前的半同體移植很難成功。進(jìn)一步的研究表明，富含CD34細(xì)胞的成分中含有被禁止的細(xì)胞。這類細(xì)胞具有否決活性，可殺傷針對(duì)MHC類分子的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞前體細(xì)胞(TCL-p)，抑制CD8細(xì)胞。因此，將大量供體的純化CD34細(xì)胞輸給受體有助于移植成功。1993年，半相合高劑量干細(xì)胞移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功?，F(xiàn)有臨床結(jié)果表明，預(yù)處理的半相合高劑量CD34細(xì)胞移植毒性低，存活率高，造血重建快，感染和出血少。術(shù)后不發(fā)生GVHD，所以不需要使用免疫抑制劑。雖然T細(xì)胞的重建是延遲的，T細(xì)胞達(dá)到100/mm3需要3個(gè)月，T細(xì)胞達(dá)到300/mm3需要5個(gè)月，但是與NK細(xì)胞的同種異體反應(yīng)活性相關(guān)的GVL效應(yīng)降低了AML患者移植后復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)率。移植前50%的患者處于復(fù)發(fā)期，移植后2年無病生存率AML為30%，ALL為18%。類似于與無關(guān)HLA相匹配的供體移植。細(xì)菌感染的死亡率為48%,病毒感染的死亡率

目前臨床上使用的干細(xì)胞動(dòng)員、收集、保存和純化方法，可以為移植提供大量純化的造血干細(xì)胞。如果用臨床細(xì)胞分選儀(Clini MACS)作為CD34細(xì)胞的陽性選擇，CD34細(xì)胞純度可達(dá)96%，回收率可達(dá)70%。預(yù)處理可以抑制受者的骨髓和免疫，然后將大量純化的CD34細(xì)胞輸入受者體內(nèi)，對(duì)移植物形成耐受，避免排斥反應(yīng)。由于移植物中T細(xì)胞數(shù)量下降4~4.5個(gè)對(duì)數(shù)，小于(3~5)104個(gè)/kg，所以基本不發(fā)生GVHD。但也帶來了免疫恢復(fù)延遲的缺點(diǎn)。對(duì)于高危白血病患者，如果沒有HLA相合的供者，家屬移植半相合大劑量CD34細(xì)胞作為半相合供者是合理的選擇。4.自體CD34細(xì)胞移植治療難治性自身免疫性疾病根據(jù)EBMT(歐洲血液和骨髓移植組織)國際數(shù)據(jù)庫，截至2000年9月，已有305例艾滋病患者接受了自體CD34細(xì)胞移植，包括多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、冷球蛋白血癥、多發(fā)性肌炎等。自體CD34細(xì)胞移植治療難治性自身免疫性疾病是可行和有效的。但仍有許多問題需要進(jìn)一步研究：去除T細(xì)胞的必要性；自體CD34細(xì)胞移植是否優(yōu)于自體外周血干細(xì)胞移植和自體BMT。預(yù)處理強(qiáng)度；難治性自身免疫性疾病的適用類型。疾病有不同的病理情況，并不是每一種自身免疫性疾病都適合自體移植。當(dāng)HSCT用于治療疾病時(shí)，免疫機(jī)制變得越來越重要。這種重要性如下：誘導(dǎo)免疫耐受，使宿主耐受移植物，可以促進(jìn)移植物避免免疫排斥或使移植物耐受宿主避免GVHD，這是異體HSCT成功的關(guān)鍵。通過移植引入供體NK活性誘導(dǎo)GVL或通過DLI和細(xì)胞因子強(qiáng)化GVL，免疫殺傷MRD正逐漸取代放療預(yù)處理的治療作用。誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)對(duì)自身的免疫耐受也是自體HSCT治療自身免疫性疾病的關(guān)鍵。因此，有必要加強(qiáng)移植免疫特別是免疫耐受機(jī)制的研究，以促進(jìn)HSCT的臨床進(jìn)展，高劑量(20Gy)同位素153Sm也可用于治療骨髓瘤。自體干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案只有大劑量抗腫瘤藥物和放療。預(yù)處理的副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺損傷、不孕、肝靜脈閉塞、間質(zhì)性肺炎等。經(jīng)典方案：FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg2天，VP16 30mg/kg白消安4mg/kg4天，CTX 60mg/kg2天第一天BCNU 300mg/m2，VP16 75mg/m24天，ARA-C 200mg/m2。應(yīng)丟棄每袋的最后10毫升，以避免脂肪栓塞。因?yàn)楣撬枰喝萘看?，抗凝肝素多，所以要用等量的魚精蛋白中和。收集的外周血干細(xì)胞和臍帶血可以直接回輸。液氮中冷凍的骨髓、外周血干細(xì)胞或臍帶血，使用前可在40水浴中快速融化后再回輸。同種異體移植的直接證據(jù)是供體的染色體核型、供體的DNA多態(tài)性特征和DNA可變重復(fù)區(qū)序列(D1S80等。)的供者，間接證據(jù)包括供者的HLA分型、供者的血型和GVHD的發(fā)生等。自體移植只能靠活著重建造血和免疫系統(tǒng)。【輸血后的處理】干細(xì)胞輸血后的處理有以下幾個(gè)方面。1.為了促進(jìn)干細(xì)胞的分化和增殖，維持血液系統(tǒng)的功能，可以使用G-CSF、GM-CSF、EPO等細(xì)胞因子來促進(jìn)干細(xì)胞的分化和增殖，加速造血重建。由于超大劑量放化療的預(yù)處理，患者受到了很大的傷害，白細(xì)胞降至零，處于免疫缺陷狀態(tài)，因此容易發(fā)生各種細(xì)菌、病毒、真菌感染。預(yù)防感染主要靠病房的清潔和無菌護(hù)理。當(dāng)病人的體溫仍在38.5以上時(shí)2 ho

除了確定感染部位和采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)外，還要注意使用廣譜抗生素控制感染。如果72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可以繼續(xù)使用抗生素，3天后停藥。如果體溫沒有下降，要根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類。除細(xì)菌感染外，還應(yīng)考慮病毒或真菌感染的可能性，必要時(shí)可考慮靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)。此外，在造血功能尚未恢復(fù)時(shí)，應(yīng)輸血小板防止出血，輸紅細(xì)胞糾正貧血。為防止輸血引起的GVHD，血液制品應(yīng)接受20~30Gy的輻照。合理使用抗生素和血液制品可以在一定程度上維持血液系統(tǒng)的功能。2.GVHD的預(yù)防GVHD是異基因造血干細(xì)胞移植中常見的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度與輸入的淋巴細(xì)胞數(shù)量和HLA配型有關(guān)。因此，預(yù)防GVHD的最佳措施是移植前HLA配型和去除移植物中的T細(xì)胞。移植后，通常通過抑制T細(xì)胞功能來預(yù)防GVHD。移植后，靜脈注射MTX 10mg/m2，每周1次，持續(xù)1個(gè)月。環(huán)孢素3~4mg/kg靜脈滴注，每日1次。當(dāng)其能耐受口服時(shí)，應(yīng)分批口服9~12mg/kg。如果沒有GVHD，40天后每周減量5%，6個(gè)月后完全停藥。用藥期間CSA血藥濃度保持在30~200ng/ml為宜。如果用藥期間患者血清肌酐超過177微克；Mol/L應(yīng)該完全停止。CSA也可與甲基強(qiáng)的松龍、潑尼松或霉酚酸酯(MMF)聯(lián)合使用，形成預(yù)防計(jì)劃。臨床試驗(yàn)表明，阻斷免疫信息的傳遞，如抑制共刺激分子CD40和CD28的表達(dá)，或使用抗CD20單克隆抗體清除受體體內(nèi)起抗原呈遞細(xì)胞(APC)作用的B細(xì)胞，對(duì)預(yù)防GVHD也有很好的作用。3.移植后并發(fā)癥的處理。同種異體移植后100天內(nèi)的GVHD稱為急性GVHD(aGVHD)，患者出現(xiàn)皮疹、腹瀉、黃疸等癥狀。如果皮試面積超過體表50%，或者膽紅素6mg/dl或者腹瀉量1500ml，說明GVHD已經(jīng)進(jìn)入三度以上，這是一個(gè)危急信號(hào)。大劑量甲基強(qiáng)的松龍和ATG治療aGVHD有效。重癥需要甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg嗎？d，GVHD控制后，每周減少10%。隨機(jī)研究表明，增加激素的初始治療劑量和延長減量時(shí)間并無益處。無效者靜脈滴注1g，連用3 ~ 5d；抗CD25單克隆抗體和更大劑量的CSA也可以治療aGVHD。aGVHD反復(fù)發(fā)作，反復(fù)使用免疫抑制藥物，常引起間質(zhì)性肺炎。更昔洛韋(DHPG)對(duì)巨細(xì)胞病毒引起的間質(zhì)性肺炎有效，SMZ對(duì)肺孢子蟲引起的間質(zhì)性肺炎有效，IVIG對(duì)兩者均有效，但預(yù)后不樂觀。100天后發(fā)生的GVHD稱為慢性GVHD(cGVHD)。CGVHD類似于自身免疫性疾病。局限性cGVHD的特征是各種皮膚病和肝功能損害。除了局限性cGVHD的臨床表現(xiàn)外，廣泛性cGVHD還有眼口干等內(nèi)臟損害。強(qiáng)的松、沙利度胺和IVIG可用于治療。肝靜脈閉塞(HVOD)常與移植前肝臟疾病、預(yù)處理藥物、GVHD和感染有關(guān)，是最嚴(yán)重的肝臟并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)肝區(qū)壓痛、黃疸(血清總膽紅素超過2mg/dl)、腹水和水潴留(體重增加超過基礎(chǔ)體重的2%)。前列腺素E1(PGE1)可以預(yù)防移植前HVOD。HVOD發(fā)生后應(yīng)給予對(duì)癥治療。4、腸外營養(yǎng)支持化療和放療預(yù)處理損害消化系統(tǒng)，引起惡心、厭食和嘔吐，減少食物攝入量。消化功能、吸收功能、肝臟蛋白質(zhì)合成功能下降，導(dǎo)致營養(yǎng)不良?；颊唧w重下降，抵抗力下降，容易出現(xiàn)各種感染。移植前應(yīng)進(jìn)行靜脈置管，以利于移植后的全胃腸外營養(yǎng)支持。全胃腸外營養(yǎng)能確?；颊哂幸谎趸?

2.非清髓性異基因HSCT傳統(tǒng)的異基因HSCT在移植前需要進(jìn)行超致死劑量的放療預(yù)處理，但這種預(yù)處理是不合理的。臨床上，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到同種異體HSCT移植后白血病復(fù)發(fā)率較低是由于移植物的抗白血病(GVL)作用。Allo-HSCT的療效與預(yù)處理強(qiáng)度無關(guān)。即使是50Gy的照射，也不能完全殺死白血病細(xì)胞，杜絕復(fù)發(fā)。此外，傳統(tǒng)的大劑量骨髓清除預(yù)處理在20%的受者中引起嚴(yán)重的副作用和相關(guān)死亡，使得Allo-HSCT僅適用于年輕和非慢性受試者。針對(duì)這種情況，提出了allo-HSCT(非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植)，也稱為微型移植。在進(jìn)行非清髓性異基因HSCT時(shí)，預(yù)處理放療的目的不是清除白血病病灶，而是為待移植的造血干細(xì)胞產(chǎn)生合適的骨髓空間和足夠的免疫抑制。然后，用活體移植產(chǎn)生的GVL治療白血病。所以化療和放療的劑量都比較小，不需要去除骨髓。如有必要，供體淋巴細(xì)胞輸注(DLI)可用于增強(qiáng)GVL對(duì)微小殘留病(MRD)的清除。非清髓性的同種異體HSCT首先用于HLA匹配供體的患者，但用于老年患者或難以清除病變的患者以及與供體抗原不匹配的患者。臨床資料表明，非清髓性移植是安全的。即使是體弱多病、年齡高達(dá)70歲的人也可以移植。如果移植失敗，因?yàn)楣撬柽€沒有清除，血象有望恢復(fù)。移植期間減少了感染和出血。移植物抗宿主病罕見且輕微，僅需要短期使用免疫抑制藥物。避免了一些嚴(yán)重的移植并發(fā)癥，如肝靜脈阻塞、白質(zhì)腦病和嚴(yán)重的粘膜病。未經(jīng)清髓治療的異基因HSCT可使50%對(duì)化療敏感的急性髓系白血病和慢性髓系白血病患者進(jìn)入緩解期。非清髓性預(yù)處理方案包括嘌呤同系物，如氟達(dá)拉濱或克拉屈濱(2-氯-2-氧代腺苷，2-CDA)等。再生障礙性貧血的預(yù)處理方案包括環(huán)磷酰胺和抗球蛋白。治療遺傳性疾病和自身免疫性疾病的預(yù)處理方案由TBI和環(huán)孢素組成。由氟達(dá)拉濱和環(huán)孢素組成的預(yù)處理方案，或氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷和順鉑組成的預(yù)處理方案，在移植早期會(huì)形成混合嵌合體，療效在數(shù)月至一年后顯現(xiàn)，67%的患者進(jìn)入完全緩解。在非清髓性異基因HSCT中，移植物植入的機(jī)制是非清髓性預(yù)處理的免疫抑制和通過宿主中供體T細(xì)胞活化產(chǎn)生的移植物抗宿主反應(yīng)抑制宿主免疫排斥。為了保證移植成功，移植的干細(xì)胞數(shù)量應(yīng)該是傳統(tǒng)移植的2~3倍。因?yàn)榉乔逅栊灶A(yù)處理相關(guān)的毒性較低，細(xì)胞因子的二次分泌較少，GVHD的程度較輕。但部分老年患者在非清髓性移植后仍可發(fā)生急性或慢性GVHD，部分仍較嚴(yán)重。非清髓性移植后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫抑制治療以預(yù)防GVHD。非清髓性異基因HSCT主要通過GVL治療白血病。GVL和GVHD密切相關(guān)，經(jīng)常共存。提示宿主正常組織(如皮膚、肝臟、消化道)和腫瘤組織中表達(dá)的次級(jí)組織相容性抗原和腫瘤相關(guān)抗原可能是共同的靶抗原。然而，當(dāng)供體淋巴細(xì)胞輸注(DLI)誘導(dǎo)復(fù)發(fā)性白血病緩解時(shí)，GVHD可能不會(huì)發(fā)生。提示兩種靶抗原之間存在差異。GVL靶抗原主要是造血系統(tǒng)相關(guān)抗原和白血病特異性抗原。因此，白血病細(xì)胞比內(nèi)臟組織對(duì)GVL更敏感。GVHD的靶抗原是宿主組織的次級(jí)組織相容性復(fù)合體。如果非清髓性異基因HSCT成功，就會(huì)形成嵌合體。嵌合體中供體來源的T細(xì)胞主要與造血細(xì)胞和白血病細(xì)胞反應(yīng)。白血病特異性抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病細(xì)胞的異常表達(dá)。除了GVL效應(yīng)，還有移植物的抗腫瘤作用。

非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植后，GVL可被DLI增強(qiáng)，通常在移植后第5、8、11周。DLI的功效。GVL不僅可以治療白血病，還可以將混合嵌合體轉(zhuǎn)化為完全嵌合體。但DLI常伴有GVHD和骨髓抑制，嚴(yán)重影響了DLI的療效。這個(gè)問題從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了探索。自殺基因：將供體T細(xì)胞轉(zhuǎn)入更昔洛韋敏感的單純皰疹病毒胸苷激酶基因，作為DLI。如果發(fā)生GVHD，可以用更昔洛韋治療。這種激酶使更昔洛韋單磷酸化，并在細(xì)胞激酶的作用下轉(zhuǎn)化為毒性三磷酸。后者可以溶解供體來源的淋巴細(xì)胞并阻止GVHD的發(fā)展。在混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)中，用抗生素白細(xì)胞介素-2受體單克隆抗體去除體外活化的同種異體T細(xì)胞。使用剩余的未激活細(xì)胞作為DLI可以降低GVHD的風(fēng)險(xiǎn)，并且仍然保留抗菌和抗腫瘤效果。通過調(diào)節(jié)DLI的細(xì)胞數(shù)量來控制GVHD的發(fā)生。當(dāng)細(xì)胞數(shù)為107/kg時(shí)，GVL的發(fā)生率為45%，GVHD的發(fā)生率為20%。當(dāng)細(xì)胞數(shù)為108/kg時(shí)，GVL的發(fā)生率為70%，GVHD的發(fā)生率為60%。移植后CML復(fù)發(fā)，去除CD8細(xì)胞的供體淋巴細(xì)胞可再次完全緩解，GVHD發(fā)生率很低。3.克服免疫障礙高劑量CD34細(xì)胞異基因HSCT移植的主要困難是尋找供體。即使在北美和歐洲，40%需要異體HSCT的患者也找不到HLA匹配的捐贈(zèng)者。尋找不相關(guān)HLA的配型供體需要時(shí)間，患者往往錯(cuò)過早期移植的時(shí)機(jī)，部分患者在等待中復(fù)發(fā)死亡。HLA供體的缺乏限制了異體HSCT的發(fā)展。但每個(gè)患者都有一個(gè)以上的家庭成員具有相同的MHC單倍型，即HLA單倍型，如患者的父母、子女和部分同胞。開展HLA半相合造血干細(xì)胞移植時(shí)，可以從年齡、身體狀況、感染性疾病、NK細(xì)胞異基因反應(yīng)性、血管狀況等方面選擇HLA半相合的獻(xiàn)血者?？梢愿鶕?jù)治療計(jì)劃收集造血干細(xì)胞并輸注供體來源的淋巴細(xì)胞。并減少不必要的HLA匹配成本。雖然半相合移植有這么多優(yōu)點(diǎn)，但臨床實(shí)踐表明，半相合移植物被患者強(qiáng)烈免疫排斥，移植成功率低。另外，半相合移植物容易引起嚴(yán)重的GVHD，死亡率高。如果進(jìn)行去除T細(xì)胞的單倍體相合移植，嚴(yán)重的GVHD會(huì)減少，但移植更有可能因排斥而失敗。即使移植成功，由于免疫重建延遲，GVL虛弱，白血病容易復(fù)發(fā)。所以之前的半同體移植很難成功。進(jìn)一步的研究表明，富含CD34細(xì)胞的成分中含有被禁止的細(xì)胞。這類細(xì)胞具有否決活性，可殺傷針對(duì)MHC類分子的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞前體細(xì)胞(TCL-p)，抑制CD8細(xì)胞。因此，將大量供體的純化CD34細(xì)胞輸給受體有助于移植成功。1993年，半相合高劑量干細(xì)胞移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功?，F(xiàn)有臨床結(jié)果表明，預(yù)處理的半相合高劑量CD34細(xì)胞移植毒性低，存活率高，造血重建快，感染和出血少。術(shù)后不發(fā)生GVHD，所以不需要使用免疫抑制劑。雖然T細(xì)胞的重建是延遲的，T細(xì)胞達(dá)到100/mm3需要3個(gè)月，T細(xì)胞達(dá)到300/mm3需要5個(gè)月，但是與NK細(xì)胞的同種異體反應(yīng)活性相關(guān)的GVL效應(yīng)降低了AML患者移植后復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)率。移植前50%的患者處于復(fù)發(fā)期，移植后2年無病生存率AML為30%，ALL為18%。類似于與無關(guān)HLA相匹配的供體移植。細(xì)菌感染的死亡率為48%，病毒感染的死亡率為70%。移植相關(guān)死亡率與HLA匹配的獻(xiàn)血者移植相似。目前臨床上使用的干細(xì)胞動(dòng)員、收集、保存和純化方法，可以為移植提供大量純化的造血干細(xì)胞。如果臨床細(xì)胞分類機(jī)(Clini MACS)用作陽性

預(yù)處理可以抑制受者的骨髓和免疫，然后將大量純化的CD34細(xì)胞輸入受者體內(nèi)，對(duì)移植物形成耐受，避免排斥反應(yīng)。由于移植物中T細(xì)胞數(shù)量下降4~4.5個(gè)對(duì)數(shù)，小于(3~5)104個(gè)/kg，所以基本不發(fā)生GVHD。但也帶來了免疫恢復(fù)延遲的缺點(diǎn)。對(duì)于高危白血病患者，如果沒有HLA相合的供者，家屬移植半相合大劑量CD34細(xì)胞作為半相合供者是合理的選擇。4.自體CD34細(xì)胞移植治療難治性自身免疫性疾病根據(jù)EBMT(歐洲血液和骨髓移植組織)國際數(shù)據(jù)庫，截至2000年9月，已有305例艾滋病患者接受了自體CD34細(xì)胞移植，包括多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、冷球蛋白血癥、多發(fā)性肌炎等。自體CD34細(xì)胞移植治療難治性自身免疫性疾病是可行和有效的。但仍有許多問題需要進(jìn)一步研究：去除T細(xì)胞的必要性；自體CD34細(xì)胞移植是否優(yōu)于自體外周血干細(xì)胞移植和自體BMT。預(yù)處理強(qiáng)度；難治性自身免疫性疾病的適用類型。疾病有不同的病理情況，并不是每一種自身免疫性疾病都適合自體移植。當(dāng)HSCT用于治療疾病時(shí)，免疫機(jī)制變得越來越重要。這種重要性如下：誘導(dǎo)免疫耐受，使宿主耐受移植物，可以促進(jìn)移植物避免免疫排斥或使移植物耐受宿主避免GVHD，這是異體HSCT成功的關(guān)鍵。通過移植引入供體NK活性誘導(dǎo)GVL或通過DLI和細(xì)胞因子強(qiáng)化GVL，免疫殺傷MRD正逐漸取代放療預(yù)處理的治療作用。誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)對(duì)自身的免疫耐受也是自體HSCT治療自身免疫性疾病的關(guān)鍵。因此，有必要加強(qiáng)移植免疫特別是免疫耐受機(jī)制的研究，以促進(jìn)HSCT的臨床進(jìn)展，高劑量(20Gy)同位素153Sm也可用于治療骨髓瘤。自體干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案只有大劑量抗腫瘤藥物和放療。預(yù)處理的副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺損傷、不孕、肝靜脈閉塞、間質(zhì)性肺炎等。經(jīng)典方案：FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg2天，VP16 30mg/kg白消安4mg/kg4天，CTX 60mg/kg2天第一天BCNU 300mg/m2，VP16 75mg/m24天，ARA-C 200mg/m2。應(yīng)丟棄每袋的最后10毫升，以避免脂肪栓塞。因?yàn)楣撬枰喝萘看?，抗凝肝素多，所以要用等量的魚精蛋白中和。收集的外周血干細(xì)胞和臍帶血可以直接回輸。液氮中冷凍的骨髓、外周血干細(xì)胞或臍帶血，使用前可在40水浴中快速融化后再回輸。同種異體移植的直接證據(jù)是供體的染色體核型、供體的DNA多態(tài)性特征和DNA可變重復(fù)區(qū)序列(D1S80等。)的供者，間接證據(jù)包括供者的HLA分型、供者的血型和GVHD的發(fā)生等。自體移植只能靠活著重建造血和免疫系統(tǒng)?！据斞蟮奶幚怼扛杉?xì)胞輸血后的處理有以下幾個(gè)方面。1.為了促進(jìn)干細(xì)胞的分化和增殖，維持血液系統(tǒng)的功能，可以使用G-CSF、GM-CSF、EPO等細(xì)胞因子來促進(jìn)干細(xì)胞的分化和增殖，加速造血重建。由于超大劑量放化療的預(yù)處理，患者受到了很大的傷害，白細(xì)胞降至零，處于免疫缺陷狀態(tài)，因此容易發(fā)生各種細(xì)菌、病毒、真菌感染。預(yù)防感染主要靠病房的清潔和無菌護(hù)理。當(dāng)停止輸血輸液2小時(shí)后患者體溫仍在38.5以上時(shí)，應(yīng)首先考慮感染的可能。除了確定感染部位和采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)外，還要注意使用廣譜抗生素控制感染。如果72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可以繼續(xù)使用

除細(xì)菌感染外，還應(yīng)考慮病毒或真菌感染的可能性，必要時(shí)可考慮靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)。此外，在造血功能尚未恢復(fù)時(shí)，應(yīng)輸血小板防止出血，輸紅細(xì)胞糾正貧血。為防止輸血引起的GVHD，血液制品應(yīng)接受20~30Gy的輻照。合理使用抗生素和血液制品可以在一定程度上維持血液系統(tǒng)的功能。2.GVHD的預(yù)防GVHD是異基因造血干細(xì)胞移植中常見的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度與輸入的淋巴細(xì)胞數(shù)量和HLA配型有關(guān)。因此，預(yù)防GVHD的最佳措施是移植前HLA配型和去除移植物中的T細(xì)胞。移植后，通常通過抑制T細(xì)胞功能來預(yù)防GVHD。移植后，靜脈注射MTX 10mg/m2，每周1次，持續(xù)1個(gè)月。環(huán)孢素3~4mg/kg靜脈滴注，每日1次。當(dāng)其能耐受口服時(shí)，應(yīng)分批口服9~12mg/kg。如果沒有GVHD，40天后每周減量5%，6個(gè)月后完全停藥。用藥期間CSA血藥濃度保持在30~200ng/ml為宜。如果用藥期間患者血清肌酐超過177微克；Mol/L應(yīng)該完全停止。CSA也可與甲基強(qiáng)的松龍、潑尼松或霉酚酸酯(MMF)聯(lián)合使用，形成預(yù)防計(jì)劃。臨床試驗(yàn)表明，阻斷免疫信息的傳遞，如抑制共刺激分子CD40和CD28的表達(dá)，或使用抗CD20單克隆抗體清除受體體內(nèi)起抗原呈遞細(xì)胞(APC)作用的B細(xì)胞，對(duì)預(yù)防GVHD也有很好的作用。3.移植后并發(fā)癥的處理。同種異體移植后100天內(nèi)的GVHD稱為急性GVHD(aGVHD)，患者出現(xiàn)皮疹、腹瀉、黃疸等癥狀。如果皮試面積超過體表50%，或者膽紅素6mg/dl或者腹瀉量1500ml，說明GVHD已經(jīng)進(jìn)入三度以上，這是一個(gè)危急信號(hào)。大劑量甲基強(qiáng)的松龍和ATG治療aGVHD有效。重癥需要甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg嗎？d，GVHD控制后，每周減少10%。隨機(jī)研究表明，增加激素的初始治療劑量和延長減量時(shí)間并無益處。無效者靜脈滴注1g，連用3 ~ 5d；抗CD25單克隆抗體和更大劑量的CSA也可以治療aGVHD。aGVHD反復(fù)發(fā)作，反復(fù)使用免疫抑制藥物，常引起間質(zhì)性肺炎。更昔洛韋(DHPG)對(duì)巨細(xì)胞病毒引起的間質(zhì)性肺炎有效，SMZ對(duì)肺孢子蟲引起的間質(zhì)性肺炎有效，IVIG對(duì)兩者均有效，但預(yù)后不樂觀。100天后發(fā)生的GVHD稱為慢性GVHD(cGVHD)。CGVHD類似于自身免疫性疾病。局限性cGVHD的特征是各種皮膚病和肝功能損害。除了局限性cGVHD的臨床表現(xiàn)外，廣泛性cGVHD還有眼口干等內(nèi)臟損害。強(qiáng)的松、沙利度胺和IVIG可用于治療。肝靜脈閉塞(HVOD)常與移植前肝臟疾病、預(yù)處理藥物、GVHD和感染有關(guān)，是最嚴(yán)重的肝臟并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)肝區(qū)壓痛、黃疸(血清總膽紅素超過2mg/dl)、腹水和水潴留(體重增加超過基礎(chǔ)體重的2%)。前列腺素E1(PGE1)可以預(yù)防移植前HVOD。HVOD發(fā)生后應(yīng)給予對(duì)癥治療。4、腸外營養(yǎng)支持化療和放療預(yù)處理損害消化系統(tǒng)，引起惡心、厭食和嘔吐，減少食物攝入量。消化功能、吸收功能、肝臟蛋白質(zhì)合成功能下降，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。患者體重下降，抵抗力下降，容易出現(xiàn)各種感染。移植前應(yīng)進(jìn)行靜脈置管，以利于移植后的全胃腸外營養(yǎng)支持。TPN可以保證患者有足夠的熱量、水分、電解質(zhì)、維生素、微量元素和氨基酸。近十年來，臍帶血移植取得了很大進(jìn)展。除了研究臍帶血的生物學(xué)特性和建立大量的臍帶血庫外，為了克服單個(gè)臍帶血干細(xì)胞數(shù)量少的限制，臨床研究也取得了進(jìn)展

Allo-HSCT的療效與預(yù)處理強(qiáng)度無關(guān)。即使是50Gy的照射，也不能完全殺死白血病細(xì)胞，杜絕復(fù)發(fā)。此外，傳統(tǒng)的大劑量骨髓清除預(yù)處理在20%的受者中引起嚴(yán)重的副作用和相關(guān)死亡，使得Allo-HSCT僅適用于年輕和非慢性受試者。針對(duì)這種情況，提出了allo-HSCT(非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植)，也稱為微型移植。在進(jìn)行非清髓性異基因HSCT時(shí)，預(yù)處理放療的目的不是清除白血病病灶，而是為待移植的造血干細(xì)胞產(chǎn)生合適的骨髓空間和足夠的免疫抑制。然后，用活體移植產(chǎn)生的GVL治療白血病。所以化療和放療的劑量都比較小，不需要去除骨髓。如有必要，供體淋巴細(xì)胞輸注(DLI)可用于增強(qiáng)GVL對(duì)微小殘留病(MRD)的清除。非清髓性的同種異體HSCT首先用于HLA匹配供體的患者，但用于老年患者或難以清除病變的患者以及與供體抗原不匹配的患者。臨床資料表明，非清髓性移植是安全的。即使是體弱多病、年齡高達(dá)70歲的人也可以移植。如果移植失敗，因?yàn)楣撬柽€沒有清除，血象有望恢復(fù)。移植期間減少了感染和出血。移植物抗宿主病罕見且輕微，僅需要短期使用免疫抑制藥物。避免了一些嚴(yán)重的移植并發(fā)癥，如肝靜脈阻塞、白質(zhì)腦病和嚴(yán)重的粘膜病。未經(jīng)清髓治療的異基因HSCT可使50%對(duì)化療敏感的急性髓系白血病和慢性髓系白血病患者進(jìn)入緩解期。非清髓性預(yù)處理方案包括嘌呤同系物，如氟達(dá)拉濱或克拉屈濱(2-氯-2-氧代腺苷，2-CDA)等。再生障礙性貧血的預(yù)處理方案包括環(huán)磷酰胺和抗球蛋白。治療遺傳性疾病和自身免疫性疾病的預(yù)處理方案由TBI和環(huán)孢素組成。由氟達(dá)拉濱和環(huán)孢素組成的預(yù)處理方案，或氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷和順鉑組成的預(yù)處理方案，在移植早期會(huì)形成混合嵌合體，療效在數(shù)月至一年后顯現(xiàn)，67%的患者進(jìn)入完全緩解。在非清髓性異基因HSCT中，移植物植入的機(jī)制是非清髓性預(yù)處理的免疫抑制和通過宿主中供體T細(xì)胞活化產(chǎn)生的移植物抗宿主反應(yīng)抑制宿主免疫排斥。為了保證移植成功，移植的干細(xì)胞數(shù)量應(yīng)該是傳統(tǒng)移植的2~3倍。因?yàn)榉乔逅栊灶A(yù)處理相關(guān)的毒性較低，細(xì)胞因子的二次分泌較少，GVHD的程度較輕。但是

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標(biāo)簽： 如何進(jìn)行造血干細(xì)胞移植