感染性心內(nèi)膜炎的感染主要侵犯（什么是感染性心內(nèi)膜炎 怎么診斷和治療）

大家好，樂(lè)天來(lái)為大家解答以下的問(wèn)題，感染性心內(nèi)膜炎的感染主要侵犯，什么是感染性心內(nèi)膜炎 怎么診斷和治療很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來(lái)看看吧！

感染性心內(nèi)膜炎是兒科嚴(yán)重的感染性疾病之一。近年來(lái)，IE的發(fā)病率有所上升，臨床特點(diǎn)也發(fā)生了變化，這使得IE的診斷和治療面臨新的挑戰(zhàn)。

2000年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心內(nèi)科組和《中華兒科雜志》編委會(huì)提出了《兒童IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。臨床實(shí)踐證明，試行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IE診斷的敏感性明顯高于以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)，國(guó)外發(fā)表了許多新的IE診斷、治療和預(yù)防指南，但內(nèi)容不盡相同。IE的臨床表現(xiàn)和病程因病原微生物、患者年齡、是否有基礎(chǔ)心臟病和并發(fā)癥等而異。

臨床治療需要多學(xué)科專業(yè)人員的參與(心臟病學(xué)、外科、感染性疾病、微生物學(xué)和臨床藥學(xué)等。)進(jìn)一步提高診療效果。為了有助于IE的臨床診治，根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考國(guó)外IE診治指南，達(dá)成專家共識(shí)。

制定《關(guān)于兒童感染性心內(nèi)膜炎診斷、治療和預(yù)防的建議》。1.診斷

診斷指標(biāo)

1.易感因素

90%以上的IE患者存在易感因素，其中以先天性心臟病最多(78% ~ 89%)。在先天性心臟病中，室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣疾病和紫紺型先天性心臟病較為常見(jiàn)。先天性心臟病術(shù)后病例，

特別是在外科應(yīng)用人工瓣膜、管道或修復(fù)材料，以及術(shù)后殘余分流或梗阻的情況下，容易發(fā)生IE。如果室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后6個(gè)月以上無(wú)殘余分流，IE的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。近年來(lái)，隨著風(fēng)濕熱發(fā)病率的下降，

風(fēng)濕性心臟病不是常見(jiàn)的基礎(chǔ)心臟病。心導(dǎo)管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療和靜脈導(dǎo)管術(shù)也是IE的易感因素。IE炎癥的病原微生物多為咽喉、消化道、皮膚的常見(jiàn)細(xì)菌。

拔牙、洗牙、牙周手術(shù)和扁桃體切除術(shù)都會(huì)導(dǎo)致菌血癥。無(wú)基礎(chǔ)心臟病或其他易感因素的病例約占5 ~ 10% (2，8，9)。患者多為金黃色葡萄球菌感染，左心瓣膜可受累。2.臨床表現(xiàn)

感染性心內(nèi)膜炎是一種涉及多系統(tǒng)的疾病，菌血癥、心臟瓣膜炎癥和損傷、免疫反應(yīng)和栓塞構(gòu)成其主要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度也與相關(guān)并發(fā)癥和病原微生物密切相關(guān)。新生兒IE的臨床表現(xiàn)不典型，

與敗血癥等原因引起的心力衰竭很難區(qū)分。感染性栓塞引起的骨髓炎、腦膜炎、肺炎等常見(jiàn)臨床表現(xiàn)還可能包括呼吸窘迫、心臟雜音、低血壓等。新生兒IE死亡率高。

(1)發(fā)燒是最常見(jiàn)的癥狀。體溫在38-39之間，熱型不規(guī)則或低。少數(shù)情況下體溫正常。(2)心功能不全和心臟雜音

部分病例表現(xiàn)為心功能不全或原有心功能不全加重。體溫正常的IE患者往往心功能不全。瓣膜損傷返流可引起相應(yīng)的心臟雜音，或改變?cè)须s音的性質(zhì)和響度，但有時(shí)難以察覺(jué)。(3)血管體征

瘀斑(球結(jié)膜、口腔粘膜及軀干和四肢皮膚)和Janeway斑(手掌和腳底紅斑或無(wú)壓痛的出血性瘀斑)在兒科病例中很少見(jiàn)。主要血管(肺、腦、腎、腸系膜、脾動(dòng)脈等)的栓塞。)是IE的重要并發(fā)癥。

缺血和出血癥狀(如胸痛、偏癱、血尿和腹痛等)。)可能出現(xiàn)在相關(guān)部分。(4)免疫體征

手指(趾)頜下出血(暗紅色和線狀)、奧斯勒結(jié)節(jié)(手指和趾掌部紅色皮下結(jié)節(jié))和羅斯斑(眼底橢圓形出血斑，中心蒼白)不是IE的獨(dú)特癥狀，在兒科病例中很少見(jiàn)。免疫復(fù)合物腎小球腎炎可見(jiàn)于某些IE病例，

血尿，腎功能不全。3.病原學(xué)檢查

最常見(jiàn)的致病菌是草綠(A-溶血性)鏈球菌和金黃色葡萄球菌，占血培養(yǎng)陽(yáng)性的80%以上，其中草綠鏈球菌占50%以上，金黃色葡萄球菌有增加趨勢(shì)(11)。變形鏈球菌的數(shù)量比以前多了。

其他尚有b溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、HACEK菌組（嗜血桿菌、放線桿菌、人心桿菌、埃肯桿菌及Kingella桿菌）、真菌等。

非細(xì)菌病原體如伯納特立克次體（Q熱病原體）、巴爾通體、衣原體等引起的感染性心內(nèi)膜炎在國(guó)外也有報(bào)道。新生兒IE主要由金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌和B族鏈球菌引起。

病原體的檢出和藥物敏感檢測(cè)對(duì)確定診斷和選擇有效藥物均有重要幫助。（1）血培養(yǎng)在確診的IE患者中，未用抗生素時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)90以上。

血培養(yǎng)陰性可能與不恰當(dāng)培養(yǎng)技術(shù)、苛養(yǎng)菌或非細(xì)菌病原體感染及血培養(yǎng)前已使用抗生素有關(guān)。因此，規(guī)范血培養(yǎng)的操作對(duì)提高病原菌的檢出率有重要意義。對(duì)擬診為IE患者，

必須在使用抗菌藥物前12小時(shí)內(nèi)采血3次作血培養(yǎng)，每次在不同部位采血。由于IE時(shí)菌血癥是持續(xù)的，不必選在高溫時(shí)抽血。經(jīng)嚴(yán)格皮膚消毒后靜脈穿刺采血(不要通過(guò)血管內(nèi)留置導(dǎo)管處采血)。如果已短期使用抗生素，

應(yīng)盡可能停藥至少3天后采血送培養(yǎng)；若已經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療，則停藥的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。若病情不允許停藥，可在下次用抗生素前半小時(shí)采血培養(yǎng)，同時(shí)使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶。

每次血培養(yǎng)應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)臨床情況考慮是否增加真菌培養(yǎng)。必須采用兒童培養(yǎng)瓶，培養(yǎng)基與血的比例以10：1為宜。采血量?jī)和?-5ml，嬰幼兒1-2ml。血量過(guò)少可能減少細(xì)菌的檢出機(jī)會(huì)。

血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡快（2小時(shí)內(nèi)）送往實(shí)驗(yàn)室，并注明患者為臨床可疑IE。血培養(yǎng)時(shí)間因菌種及含菌量不同而不同。常見(jiàn)菌在1824小時(shí)可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果。大多數(shù)IE血培養(yǎng)需在全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)中培養(yǎng)6天。如為陰性結(jié)果，

而臨床高度疑診IE患者可采用其他方法檢查，

如考慮真菌、厭氧菌及其它非典型病原體感染需改善培養(yǎng)條件；采用血清學(xué)方法（ELISA或免疫熒光法等）或分子生物學(xué)技術(shù)（PCR等）檢測(cè)微生物的抗原、抗體、DNA片段。血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，

應(yīng)對(duì)檢出的病原體作藥物敏感試驗(yàn)，有條件時(shí)最好測(cè)定藥物的最低抑菌濃度（MIC），可采用微量稀釋法或半定量E試驗(yàn)法。病原微生物應(yīng)當(dāng)儲(chǔ)存至少1年。

（2）心臟贅生物或感染組織的培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢查對(duì)急性IE患者手術(shù)中取得的心臟贅生物或感染組織也應(yīng)作培養(yǎng)檢查。組織培養(yǎng)對(duì)苛養(yǎng)菌的檢測(cè)尤其有用。小塊的組織應(yīng)當(dāng)加少量的無(wú)菌生理鹽水以保持一定的濕度，

不應(yīng)讓組織脫水并立即送往實(shí)驗(yàn)室。也可用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)贅生物或感染組織內(nèi)的微生物，以提高細(xì)菌的檢出率。

（3）血清學(xué)方法血清學(xué)檢查對(duì)診斷伯納特立克次體(Q熱病原體)、巴爾通氏體屬、布魯氏菌、軍團(tuán)菌、衣原體（免疫缺陷者）等感染的IE尤其重要。使用間接的免疫熒光或ELISA方法可以診斷。

升高的抗體滴度若結(jié)合其它臨床信息有助診斷，如在治療后幾個(gè)月內(nèi)抗體滴度明顯下降也可作為病原診斷的證據(jù)。4、超聲心動(dòng)圖檢查

心內(nèi)膜受損的超聲心動(dòng)圖征象主要有：贅生物、心內(nèi)（瓣周）膿腫、人工瓣膜或心內(nèi)修補(bǔ)材料新的部分裂開(kāi)，及瓣膜穿孔等。在小兒IE病例中，超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)心內(nèi)膜受損征象者約占85，其中以贅生物最常見(jiàn)，

瓣膜穿孔及先心病術(shù)后補(bǔ)片裂開(kāi)少見(jiàn)，小兒IE病例中心內(nèi)膿腫及人工瓣膜部分裂開(kāi)罕見(jiàn)。對(duì)臨床疑似IE病例盡早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜損害的征象，同時(shí)評(píng)估瓣膜及心功能，對(duì)診斷及病情觀察均很重要。

未見(jiàn)到贅生物不能排除感染性心內(nèi)膜炎。如果超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果陰性，而臨床表現(xiàn)仍酷似IE的病例需要在710天后復(fù)查超聲心動(dòng)圖。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)心力衰竭，

心臟雜音改變等病情惡化現(xiàn)象需要及時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖，如贅生物增大、瓣膜穿孔、反流加重等對(duì)手術(shù)處理的決定非常重要。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)IE的診斷優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。但是小兒胸壁較薄，透聲條件較好，

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)IE的診斷效果已能達(dá)到臨床要求。5、一般化驗(yàn)檢查

血紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，可呈進(jìn)行性。血白細(xì)胞總數(shù)增高，嗜中性多核白細(xì)胞比例升高。紅細(xì)胞沉降率增快，血清C反應(yīng)蛋白增高，部分病例中可見(jiàn)蛋白尿和鏡下血尿。約半數(shù)病例的類風(fēng)濕因子及循環(huán)復(fù)合物呈陽(yáng)性，

病程較長(zhǎng)者陽(yáng)性機(jī)會(huì)多。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1994年Durack等提出IE診斷新標(biāo)準(zhǔn)（Duke標(biāo)準(zhǔn)），首次應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查的心內(nèi)膜受累證據(jù)，并作為臨床確診的依據(jù)(12)。

經(jīng)過(guò)國(guó)際多中心的對(duì)照研究證明Duke標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IE診斷的敏感性與特異性均較以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)為高。但是在經(jīng)過(guò)病理或手術(shù)證實(shí)為感染性心內(nèi)膜炎的病例中，按Duke標(biāo)準(zhǔn)診斷有1824的病例不能被確診(13)。

此外按Duke標(biāo)準(zhǔn)，可能感染性心內(nèi)膜炎的診斷機(jī)會(huì)偏多。為了提高Duke標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性， 2000年Duke大學(xué)Li等提出修訂Duke標(biāo)準(zhǔn)。

2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)提出小兒感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）。

國(guó)內(nèi)小兒感染性心內(nèi)膜炎協(xié)作研究組收集216例經(jīng)病理證實(shí)或排除的感染性心內(nèi)膜炎病例應(yīng)用Duke標(biāo)準(zhǔn)及試行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，試行標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性（80.8）明顯高于Duke標(biāo)準(zhǔn)（47），

兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性（95.7/100）沒(méi)有明顯差異，Duke標(biāo)準(zhǔn)的假陰性達(dá)51.3，試行標(biāo)準(zhǔn)的假陰性為4.3。心內(nèi)膜受累超聲心動(dòng)圖征象加2項(xiàng)次要指標(biāo)作為確診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)提高診斷敏感性的貢獻(xiàn)顯著，

重要血管征象作為主要指標(biāo)對(duì)診斷敏感性及特異性無(wú)影響。因此，對(duì)試行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)修改（表1）可以作為小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，任何診斷標(biāo)準(zhǔn)均不能代替臨床的分析判斷，

對(duì)待表現(xiàn)不同的IE炎病例需要緊密結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。在診斷嬰兒，新生兒IE時(shí)尚需結(jié)合不同年齡的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。表1 小兒感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、病理學(xué)指標(biāo)

（一）贅生物(包括已形成栓塞的)或心臟感染組織經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物；

（二） 贅生物或心臟感染組織經(jīng)病理檢查證實(shí)伴活動(dòng)性心內(nèi)膜炎。2、臨床指標(biāo)

（一）主要指標(biāo)

1、血培養(yǎng)陽(yáng)性；

2、 分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)微生物（草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌等）：或培養(yǎng)困難的微生物具有血清學(xué)證據(jù)

3、 心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲心動(dòng)圖征象）

（1）附著于瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內(nèi)膜、置植人工材料上的贅生物；

（2）瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補(bǔ)片有新的部分裂開(kāi)；

（3）心腔內(nèi)膿腫

?。ǘ?次要指標(biāo)

1、易感染條件

基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療、中心靜脈內(nèi)置管等；

2、較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱38，伴血；

3、原有的心臟雜音加重，出現(xiàn)新的心臟雜音，或心功能不全；

4、 血管征象重要?jiǎng)用}栓塞、感染性動(dòng)脈瘤、瘀斑、脾腫大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway斑’

5、 免疫學(xué)征象腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性5，微生物學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)陽(yáng)性，但未符合主要標(biāo)準(zhǔn)中要求

3、診斷依據(jù)

（一）具備-項(xiàng)任何之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：臨床主要指標(biāo)2項(xiàng)；臨床主要指標(biāo)1項(xiàng)和臨床次要指標(biāo)3項(xiàng)；心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項(xiàng)臨床次要指標(biāo)5項(xiàng)；病理學(xué)指標(biāo)1項(xiàng)。

（二） 有以下情況時(shí)可以排除感染性心內(nèi)膜炎診斷：有明確的其他診斷解釋心內(nèi)膜炎表現(xiàn)；經(jīng)抗生素治療4天心內(nèi)膜炎表現(xiàn)消除；抗生素治療4天后手術(shù)或尸解無(wú)感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)

（三） 臨床考感慮染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行治療，根據(jù)臨床觀察及進(jìn)一步的檢查結(jié)果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。

2、治療

(一)抗生素治療

1、治療原則

早期診斷，及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物治療是提高IE治療效果的關(guān)鍵?？咕幬锏倪x擇最好根據(jù)檢出的病原微生物及其對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。如血培養(yǎng)陰性則根據(jù)臨床特點(diǎn)分析可能的病原微生物而選擇合適的抗菌藥物。

應(yīng)選擇殺菌型、并具有較大穿透性的抗菌藥物，需足夠的劑量及較長(zhǎng)的療程才能達(dá)到治愈目的。宜采用靜脈給藥以保證迅速達(dá)到有效血藥濃度。聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗菌作用的藥物可增加療效。

定治療方案后尚需密切觀察臨床表現(xiàn)并隨訪血培養(yǎng)及炎癥標(biāo)志物評(píng)價(jià)治療效果。氨基糖苷類抗菌藥物與-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合常可獲得協(xié)同作用，為治療心內(nèi)膜炎有效的藥物。由于氨基糖苷類抗菌藥物的嚴(yán)重毒副作用，

在兒科病例中使用需要慎重。根據(jù)國(guó)家藥典規(guī)定，大于6歲的患兒在其他抗菌藥物治療無(wú)效的情況下，可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用前需仔細(xì)詢問(wèn)家族中神經(jīng)性耳聾病史，并獲得家屬知情同意。氨基糖苷類抗菌藥物的腎毒性與劑量相關(guān)，

使用中需監(jiān)測(cè)血藥濃度，如慶大霉素，要求峰濃度4-8g/ml，谷濃度2周時(shí)），美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)用于IE治療。表2. 鏈球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周)# 備注

鏈球菌對(duì)青霉素高度敏感（MIC0.1g/ml）青霉素20萬(wàn)U/kgd q46h IV 4

阿莫西林300mg/kgd q46h IV 4

或頭孢曲松* 100mg/kgd qd IV 4

萬(wàn)古霉素3040mg/kgd q8h IV（持續(xù)1 h） 4

用于對(duì)青霉素或頭孢曲松不耐受者鏈球菌對(duì)青霉素相對(duì)耐藥（MIC0.1g/ml，0.5g/ml）

青霉素3040萬(wàn)U/kgd q46h IV 4

阿莫西林300mg/kgd q46h IV 4

頭孢曲松100mg/kgd qd IV 4

慶大霉素3mg/kg?d q8h IV 2

用于初始治療的2周鏈球菌對(duì)青酶素耐藥（MIC0.5g/ml），

營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌青霉素40萬(wàn)U/kgd q46h IV 46

阿莫西林300mg/kgd q46h IV 46

頭孢曲松100mg/kgd qd IV 46

慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

用于初始治療的4周萬(wàn)古霉素3040mg/kgd q8h IV 46

用于對(duì)青霉素或加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

頭孢曲松不耐受者；頭孢曲松的MIC2g/ml。注： * 頭孢曲松Ceftriaxone# 人工瓣膜或人工材料置入者療程應(yīng)為6周。（2）葡萄球菌性心內(nèi)膜炎

葡萄球菌性心內(nèi)膜炎占所有IE的2030，且比例呈逐漸增加趨勢(shì)。包括金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌及其他種類）。青霉素應(yīng)用后，很快出現(xiàn)青霉素耐藥金葡菌，

以后又出現(xiàn)甲氧西林（methicillin）耐藥的金葡菌（MRSA）。90以上的金葡菌能產(chǎn)生青霉素酶而對(duì)-內(nèi)酰胺類抗皸藥物耐藥。近年來(lái)也出現(xiàn)了對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株的報(bào)道，但極少見(jiàn)。

推薦用藥方案及劑量見(jiàn)表3。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，葡萄球菌對(duì)苯唑西林敏感，首選苯唑西林（或頭孢唑啉）加慶大霉素（或利福平），如對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不耐受，選用萬(wàn)古霉素加慶大霉素（或利福平）。

葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥，選用萬(wàn)古霉素加慶大霉素（或利福平）。對(duì)心臟病術(shù)后、應(yīng)用人工材料或人工瓣膜的IE患者，

葡萄球菌對(duì)苯唑西林敏感：首選苯唑西林（或頭孢唑啉）加慶大霉素加利福平治療；如葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥，選用萬(wàn)古霉素加慶大霉素加利福平治療。

表3. 葡萄球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周) 備注

葡萄球菌對(duì)苯唑西林敏感苯唑西林200 mg/kgd q46h IV 6

頭孢唑啉100 mg/kgd q68h IV 6

加或不加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 35天

(初始治療時(shí))或利福平20mg/kgd q8h PO 6

萬(wàn)古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素不耐受者葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥萬(wàn)古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 35天(初始治療時(shí))

利福平20mg/kgd q8h PO 6

應(yīng)用人工材料或人工瓣膜對(duì)苯唑西林敏感苯唑西林200 mg/kgd q46h IV 6

頭孢唑啉100 mg/kgd q68h IV 6

加利福平20 mg/kgd q8h PO 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 35天

(初始治療時(shí))對(duì)苯唑西林耐藥萬(wàn)古霉素40mg/kg?d q8h IV 6

加利福平20 mg/kgd q8h PO 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 2(初始治療時(shí))

（3）腸球菌性心內(nèi)膜炎

腸球菌性心內(nèi)膜炎在小兒中較少見(jiàn)。糞腸球菌（E.faecalis）、屎腸球菌（E.faecium）和堅(jiān)忍腸球菌（E.durans）是腸球菌中能引起IE的3種細(xì)菌，其中以糞腸球菌最常見(jiàn)。多重耐藥菌株較多，

糞腸球菌對(duì)氨芐西林仍多數(shù)敏感，對(duì)糖肽類抗菌藥耐藥菌株正逐漸增加，約有1035對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物高度耐藥（2008年上海地區(qū)對(duì)慶大霉素耐藥率糞腸球菌為52，屎腸球菌66）。

推薦用藥方案見(jiàn)表4。表4. 腸球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周) 備注對(duì)青霉素、氨芐西林、氨基糖苷類抗菌藥物敏感：青霉素40萬(wàn)U/kgd q46h IV 6

或氨芐西林300mg/kgd q46h IV 6

或阿莫西林300mg/kgd q46h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素不耐受：萬(wàn)古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥萬(wàn)古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

或氨芐西林/舒巴坦300mg/kgd q6h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素及糖肽類抗生素均耐藥利奈唑胺30mg/kgd q8h IV 6

（4）HACEK桿菌性心內(nèi)膜炎

HACEK是一組革蘭氏陰性桿菌，包括：溶血性嗜血桿菌、放線共生放線桿菌、人心桿菌、?？暇鷮?、金氏菌屬。該組細(xì)菌在通常的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)緩慢。約占感染性心內(nèi)膜炎病原菌510。這類細(xì)菌過(guò)去對(duì)氨芐西林敏感，

現(xiàn)在許多菌株因產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶而對(duì)之耐藥。產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶HACEK菌株對(duì)頭孢曲松（或其他第三代頭孢菌素）敏感。推薦用藥方案見(jiàn)表4。（5）銅綠假單胞菌性心內(nèi)膜炎

多見(jiàn)于靜脈內(nèi)插管引起的IE，極大部分累及正常瓣膜，易產(chǎn)生栓塞，約50的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病情進(jìn)展快，病死率高。推薦用藥方案見(jiàn)表4。（6）真菌性心內(nèi)膜炎

真菌性心內(nèi)膜炎占所有IE的2，其中念珠菌屬感染較常見(jiàn)，曲霉感染罕見(jiàn)，也可發(fā)生真菌與葡萄球菌屬或鏈球菌屬的復(fù)數(shù)菌感染。真菌性心內(nèi)膜炎病死率高，復(fù)發(fā)率高。兩性霉素B常用于念珠菌屬感染的一線用藥，

臨床癥狀改善后仍需口服大扶康（氟康唑）進(jìn)行長(zhǎng)期治療。推薦用藥方案見(jiàn)表4。表5. HACEK桿菌、銅綠假單胞菌及真菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周)備注

HACEK桿菌頭孢曲松100mg/kgd qd IV4

或氨芐西林/舒巴坦300mg/kgd q46h IV4

銅綠假單胞菌妥布霉素8mg/kgd qd, IV6

加哌拉西林200 mg/kgd q4d IV6

或頭孢他啶150200mg/kgd q8d IV6

念珠菌屬兩性霉素B含脂復(fù)合物3-5mg/kgd q6h IV68

常需手術(shù)治療。加或不加5-氟胞嘧啶100mg/kgd q6h p.o68

或兩性霉素B常規(guī)制劑0.6-1mg/kgd IV68

加或不加5-氟胞嘧啶100mg/kgd q6h p.o68

曲霉屬伏立康唑第1天：6mg/kg q12h，

IV第2天：4mg/kg q12h IV68（FDA未批準(zhǔn)此適應(yīng)證，臨床資料少）

兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgd IV，68常需手術(shù)治療?；騼尚悦顾谺含脂復(fù)合體（ABLC），5mg/kgd，IV6（7）

血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的IE患者中，血培養(yǎng)陰性的比例可達(dá)20。然而經(jīng)過(guò)詳盡檢測(cè)仍為陰性者約5。

導(dǎo)致血培養(yǎng)陰性的原因與病原微生物為需要營(yíng)養(yǎng)要求高的細(xì)菌或非細(xì)菌性病原微生物（伯納特立克次體、巴爾通體、依原體等）；血培養(yǎng)前已用過(guò)抗生素及病原微生物檢測(cè)技術(shù)不合適等有關(guān)。

血培養(yǎng)陰性患者選擇抗菌藥物較為困難。此時(shí)需要根據(jù)心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)全面分析判斷可能的病原微生物種類。發(fā)病后用過(guò)抗菌藥物，處于急性期，無(wú)心臟外科手術(shù)史者，

需選擇針對(duì)金葡菌的抗菌藥物(表2)；臨床處于亞急性者，選擇抗菌藥物需同時(shí)考慮金葡菌、鏈球菌屬、腸球菌屬，HACEK桿菌（表1）；人工瓣膜或應(yīng)用人工材料患者，在心臟術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病，

治療需針對(duì)苯唑西林耐藥的葡萄球菌屬（表）；在心臟術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)病，需考慮需氧革蘭陰性桿菌（表）；發(fā)病在心臟手術(shù)1年以后，以苯唑西林敏感的葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬多見(jiàn)。

非細(xì)菌性病原體中巴爾通體（Bartonella）最常見(jiàn)，約占所有IE的3左右，推薦用藥方案見(jiàn)表5。表5. 巴爾通體心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周) 備注

頭孢曲松100mg/kgd qd IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 2

或利福平20 mg/kgd q12h PO 2

加或不加多西環(huán)素** 24mg/kgd q12h PO 6

注** doxycycline

（二）外科治療

近年來(lái)急性IE的治療中，外科治療被積極地采用，這也是急性IE，特別是葡萄球菌性心內(nèi)膜炎病死率顯著降低的原因。國(guó)內(nèi)資料也證明抗菌藥物加外科治療組病例的臨床轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于單純抗菌藥物治療組。

外科治療的指征包括

（1）二尖瓣或主動(dòng)脈瓣損壞，重度返流導(dǎo)致心力衰竭；

（2）經(jīng)過(guò)合適的抗菌藥物治療1周以上仍持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽(yáng)性或心內(nèi)贅生物增大；

（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或瘺道形成，呈現(xiàn)局部破壞性感染或感染擴(kuò)散；

（4）大型或有脫落風(fēng)險(xiǎn)的贅生物，特別是位于左心瓣膜上的贅生物，或在抗菌藥物治療2周內(nèi)發(fā)生多于1次栓塞事件；

（5）真菌或抗菌藥物耐藥病原體引起的心內(nèi)膜炎等。外科手術(shù)包括：剔除贅生物、處理感染組織或人工材料植入物、修復(fù)或置換心臟瓣膜、矯治基礎(chǔ)先天性心臟病或先天性心臟病術(shù)后殘留缺損或梗阻。據(jù)報(bào)道，

需要外科治療的IE患者約占2530。如有外科治療指征應(yīng)盡早手術(shù)。臨床經(jīng)驗(yàn)證明患者預(yù)后與早期手術(shù)有關(guān)，而與術(shù)前應(yīng)用抗生素時(shí)間及強(qiáng)度關(guān)系不大。如果等出現(xiàn)心力衰竭時(shí)再予以手術(shù)則增加手術(shù)的死亡率。

術(shù)后應(yīng)用抗生素的時(shí)間需參考取得的贅生物或感染組織的培養(yǎng)結(jié)果。培養(yǎng)陰性者術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間與術(shù)前用藥時(shí)間相加為完整療程或至少2周，培養(yǎng)陽(yáng)性者術(shù)后需重新開(kāi)始治療46周，

并參考細(xì)菌對(duì)藥物敏感程度調(diào)整抗菌藥物種類。（三）支持治療

全身支持治療也很重要，包括休息、營(yíng)養(yǎng)和輸血等。有心功能不全者，根據(jù)病情予以相應(yīng)的抗心力衰竭治療。（四）病程觀察及隨訪

大多數(shù)IE患者經(jīng)過(guò)適宜的抗菌藥物或加外科手術(shù)治療后能獲痊愈?？咕幬镏委熡行У闹笜?biāo)為：用藥后35天體溫逐漸下降、正常；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療1周以上仍然持續(xù)發(fā)熱，

需考慮治療無(wú)效或存在合并癥（如膿腫）。體溫正常后再度發(fā)熱，特別是在治療34周時(shí)有可能藥物（b內(nèi)酰胺類抗生素）過(guò)敏引起。治療終點(diǎn)：達(dá)到抗菌藥物治療療程；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。

本文到此結(jié)束，希望對(duì)你有所幫助。

標(biāo)簽： 什么是感染性心內(nèi)膜炎 怎么診斷和治療